文化建設

醫(yī)保管理制度

　　1.目的：為了加強醫(yī)院內部醫(yī)保管理，保障醫(yī)保制度的順利執(zhí)行，根據(jù)有關政策規(guī)定，結合我院的實際情況，制定本規(guī)定。

　　2.范圍：醫(yī)保管理規(guī)定中的就醫(yī)管理、特殊病種管理、醫(yī)療服務項目管理、用藥管理及上述管理規(guī)定中所附資料的制定。

　　3.定義：

　　3.1 就醫(yī)管理：參保人員在就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員就醫(yī)療文書的書寫、合理檢查、合理用藥等方面的管理規(guī)定。

　　3.2 特殊病種管理：對特殊病種的范圍、審批及治療的管理規(guī)定。

　　3.3 醫(yī)療服務項目管理：是指醫(yī)療過程中關于醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料的管理規(guī)定。

　　3.4 用藥管理：參保人員在就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對使用《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中藥品的管理規(guī)定。

　　4.內容

　　4.1 總則

　　4.1.1隨著社會保障制度改革的日益完善，醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度實施過程中的重要載體，和醫(yī)療保險的關系日益密切。為了加強醫(yī)院內部醫(yī)保管理，保障醫(yī)保制度的順利執(zhí)行，根據(jù)有關政策規(guī)定，結合我院的實際情況，制定本規(guī)定。

　　4.1.2本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)保服務行為，使醫(yī)院內部醫(yī)保管理工作“有章可循，有據(jù)可查”，減少醫(yī)院因違反醫(yī)保政策而造成的損失。

　　4.1.3本規(guī)定適用于舟山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、舟山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、市區(qū)各級醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷、生育醫(yī)保等項目。

　　4.1.4醫(yī)?？圃谠侯I導指導下負責日常的醫(yī)保管理工作，其他部門應當按照各自職責協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。

　　4.1.5我院醫(yī)保管理實行科主任負責制，科主任必須把相關的醫(yī)保政策、信息、動態(tài)傳達到每位科室成員。

　　4.1.6 本規(guī)定根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策制訂，隨著醫(yī)保管理的逐步完善，有不同之處以新政策為準。

　　4.2 就醫(yī)管理

　　4.2.1參保人員門診就醫(yī)，應先到門診掛號并出示本人的《社會保障卡》和醫(yī)療保險病歷本（以下統(tǒng)稱《病歷本》）。掛號人員應嚴格核對證件辦理醫(yī)保就醫(yī)登記。

　　4.2.2接診醫(yī)生為參保人員檢查、化驗、治療時，應認真核對《社會保障卡》及《病歷本》，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持證、卡不符時，不得提供醫(yī)療保險（醫(yī)療統(tǒng)籌）相關服務，做到人證相符。

　　4.2.3醫(yī)務人員書寫醫(yī)療文書時，應使用規(guī)范的文字，《病歷本》中的記錄內容應真實、完整、規(guī)范、清晰，《病歷本》記錄后應加蓋“醫(yī)生專用印章”；對符合特殊病種門診治療的，必須在處方、檢查（治療）申請單上加蓋“特殊病種”章，電子處方需在“特殊病種”框內選擇打鉤。

　　4.2.4醫(yī)務人員為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目時，應征得參保人員或其親屬同意，并要求其在《病歷本》或收費申請單背面簽字確認。

　　4.2.5參保人員在辦理住院手續(xù)時，應向住院收費處出示本人的《社會保障卡》；參保人員因急診來不及出示醫(yī)療保險憑證的，允其在辦理住院手續(xù)后的72小時內補辦醫(yī)保登記手續(xù)。住院部收費人員應嚴格核對證件，憑有效證件辦理住院登記并預收住院費用。

　　4.2.6醫(yī)務人員應加強對參保人員的住院管理，杜絕冒名住院、掛牌住院；嚴格把握入、出院標準，不無故拒收符合住院條件且本院有條件收治的服務對象；對符合出院條件的服務對象，應及時辦理出院手續(xù)，并告知參保人員如拒絕出院，以后費用由參保人員自行承擔。

　　4.2.7醫(yī)務人員在收治門診外傷參保人員時，應在病歷中詳細記錄外傷的時間、地點和受傷原因。讓病人或其家屬填寫《外傷住院人員情況登記表》，交院醫(yī)?？拼_認蓋章，做為醫(yī)保登記依據(jù)，由收治科室病歷歸檔。如無法確定外傷責任歸屬的，應告知參保人員先以自費結算，治療后由其本人向醫(yī)保中心申請報銷。因機動車交通事故、打架斗毆等以及有其他賠付責任引起的外傷不得使用醫(yī)療保險方式結算。

　　4.2.8醫(yī)務人員應規(guī)范書寫住院病歷，病歷記錄完整、醫(yī)囑清晰、真實。出院病歷應及時歸檔，妥善保管，以備日常檢查之需。

　　4.2.9醫(yī)院應按日向住院的患者提供費用明細單，做到及時、清晰、準確、真實、完整。清單內容應包括藥品和材料名稱、劑量、數(shù)量、價格等項目及其分類（甲類、乙類、自費等）。

　　4.2.10醫(yī)務人員應做到合理檢查，合理用藥，不得使用與疾病無關的藥物?？刂漆t(yī)藥費用過快增長，將門診定額和住院定額控制在醫(yī)保規(guī)定的合理范圍內。

　　4.3  特殊病種管理 

　　4.3.1 醫(yī)院進行特殊病種治療時應嚴格掌握適應癥，只與特殊疾病直接相關的用藥和檢查可以憑特殊病種鑒定卡按特殊病種報銷比例刷卡結算，無關的都按普通門診報銷，否則發(fā)生的費用將全額扣除。

　　4.3.2患惡性腫瘤的參保人員在化療或放療結束后30日內的有關用藥、檢查和治療費用，可按特殊病種醫(yī)療待遇結算。

　　4.3.3抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，是指腫瘤放療或化療期間或結束之后30日之內的用藥。一個抗腫瘤放療或化療過程，可以使用一個療程的放療或化療的輔助用藥；口服化療一個結算年度內按一次化療計算；抗腫瘤放療或化療的輔助用藥療程不超過30日；限定支付另有規(guī)定的，從療程規(guī)定。一個抗腫瘤放療或化療過程的抗腫瘤輔助用藥品種選擇，原則上西藥和中成藥各不超過1個。

　　4.3.4 進行惡性腫瘤治療的參保人員在非化療、放療期間，在門診僅以抗腫瘤的中成藥治療時，其抗腫瘤的中成藥藥品費用可按特殊病種治療政策執(zhí)行，其他醫(yī)療費用按普通門診就醫(yī)政策執(zhí)行。

　　4.4醫(yī)療服務項目管理

　　4.4.1參保人員基本醫(yī)療保險服務項目實行準入管理，項目范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險服務項目目錄》（分為“醫(yī)療服務項目”部分和“醫(yī)用材料”部分，以下簡稱《目錄》）規(guī)定執(zhí)行。

　　 4.4.2使用《目錄》內醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料且符合《目錄》限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付；使用《目錄》外醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料，或使用《目錄》內醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料但不符合限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付；使用《目錄》內醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料，但就醫(yī)過程不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　4.4.3參保人員使用“甲類”項目發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付；使用“乙類”項目發(fā)生的費用，先由個人按規(guī)定比例自付，再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付。

　　4.4.4 參保人員住院床位費按物價管理部門核定的收費標準執(zhí)行，并實行限額支付（本院的限額標準為25元/天）。實際床位費低于限額標準的，按實際床位費標準由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；高于支付限額標準的，限額標準內部分由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，超出部分由參保人員個人自費。

　　4.4.5參保人員住院治療期間入住中心監(jiān)護病房、層流病房治療的，其發(fā)生的ICU、CCU病房床位費及治療費，自入住該病房當日起累計至第14日內，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；第15日起至第60日內，先由個人按規(guī)定比例自付10%-15%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；第61日及以上的，先由個人自付35%-40%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　4.4.6醫(yī)院應當根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫(yī)療服務。醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料的使用，應符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質量的前提下，應選擇價格適當?shù)尼t(yī)療服務項目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員負擔。需使用《目錄》外的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料或使用《目錄》內超支付標準的醫(yī)用材料，醫(yī)院應事先征得參保人員或其親屬的簽字同意。

　　4.4.7醫(yī)院應嚴格執(zhí)行物價、衛(wèi)生行政部門核定的醫(yī)療服務項目標準，不符合《浙江省醫(yī)療服務價格（暫行）》規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　4.4.8醫(yī)院應嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，不做與服務對象疾病無關的檢查或不合理的重復檢查。醫(yī)院使用大型醫(yī)用設備時應詳細記錄檢查結果，并妥善保管原始檢查申請單和報告單，便于醫(yī)保中心檢查。醫(yī)院使用大型醫(yī)用設備進行檢查的陽性率應符合衛(wèi)生部門行政的有關規(guī)定。

　　4.4.9醫(yī)院在使用單價200元（含）以上的材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時，應事先征得參保人員或其親屬的同意，并將所用產品的條形碼粘貼在相關診療記錄單上，未貼條形碼的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　4.5用藥管理

　　4.5.1醫(yī)院為患者提供藥品應按規(guī)定使用中標藥品，在《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》以下簡稱（《藥品目錄》）范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）中有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　4.5.2參保人員使用《藥品目錄》內的藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，在基本醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付；參保人員使用《藥品目錄》外藥品，或使用《藥品目錄》內藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　4.5.3參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例（《藥品目錄》另有規(guī)定的除外）自付，再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付；參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味使用不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。其中使用免煎中藥飲片所發(fā)生的費用，先由個人按10%的比例自付，再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付。

　　4.5.4《藥品目錄》中帶“△”限定住院使用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診使用時由個人賬戶支付的藥品，參保人員門診使用時暫按原規(guī)定列入門診統(tǒng)籌基金支付范圍；抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，應嚴格按照《藥品目錄》規(guī)定使用；非醫(yī)保支付范圍的器官移植，其移植后的抗排異治療藥品屬于《藥品目錄》范圍的，藥品費用按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付；參保人員使用蛋白類制品（包括人血白蛋白和人丙種球蛋白）先由個人按10%的比例自付，再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

　　4.5.5醫(yī)院應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品時，應先征得參保人員或其親屬簽字同意；醫(yī)保病人門診就醫(yī)用藥急性病不超過3天量，一般疾病不超過7天量，慢性病、老年病或特殊情況可適當延長，原則上不超過1個月量；醫(yī)務人員不得跨科開藥；參保人員出院如需帶藥時，其藥品必須與住院疾病治療相關的藥品，并在醫(yī)囑上作詳細記錄，出院帶藥一般不得超過7天量。