文化建設

第一章、工作職責與職業(yè)道德規(guī)范

 

醫(yī)教科工作職責

 

　?。ㄒ唬┒酱偃横t(yī)務人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保證工作正常有序進行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。

　?。ǘ┱莆崭髋R床科室和醫(yī)療科室的醫(yī)療業(yè)務工作情況、協(xié)調(diào)各科室間的關系；組織重大搶救和院內(nèi)外會診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，搞好醫(yī)療質(zhì)量管理。

　?。ㄈ┴撠熑横t(yī)、教、研管理工作，協(xié)調(diào)有關部門做好醫(yī)、教、研活動的人、財、物管理。

　　（四）負責安排院內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技人員繼續(xù)教育。負責外來進修、學習和醫(yī)療、醫(yī)技見習人員和實習人員、進修人員、下鄉(xiāng)人員的業(yè)務學習和管理以及結業(yè)鑒定。

　?。ㄎ澹┴撠熃M織醫(yī)務人員完成院外醫(yī)療任務。

　?。┴撠熑横t(yī)療技術人員的業(yè)務培訓和技術考核，協(xié)助辦公室做好業(yè)務人員的晉升、獎罰工作。

　　（七）負責醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。

　?。ò耍┏袚簝?nèi)醫(yī)療糾紛的調(diào)查與協(xié)調(diào)，討論與鑒定、賠償協(xié)議簽訂以及法院庭審等工作。

　?。ň牛┴撠熓占驼磲t(yī)療、教學、質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)按要求立卷歸檔，提供利用和以備檢查。

 

科教科工作職責

 

　?。ㄒ唬┰谠洪L及分管副院長領導下，組織實施全院的學科建設、科研、教學、繼續(xù)醫(yī)學教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、三基培訓考核治理工作。

　　（二）負責制定全院科研、教學發(fā)展規(guī)劃、年度計劃。

　?。ㄈ┙M織協(xié)調(diào)全院科研課題的申報、評審治理，以及院內(nèi)科研成果的鑒定、推廣和應用，審核學科建設和科研經(jīng)費使用情況。

　?。ㄋ模┙M織安排全院學術活動，包括舉辦院內(nèi)和院際間學術交流、學術講座和有關學習班等。

　?。ㄎ澹┴撠熑簩W術論文的治理，定期做好登記、統(tǒng)計、評癬推薦和匯編整理工作。

　?。┙M織安排實習生和上級醫(yī)院下鄉(xiāng)進修生的帶教工作，負責與各高等醫(yī)學院校進行教學和業(yè)務交流。

　　（七）制訂醫(yī)務技術職員年度進修學習計劃，根據(jù)全院業(yè)務開展需要，聯(lián)系、安排、審定各類專業(yè)技術職員外出進修學習。

　　（八）協(xié)助院領導審批安排醫(yī)務技術職員外出參加學術交流和各級醫(yī)學會會議，派遣醫(yī)務技術職員外出講學，并做好學分登記。

　?。ň牛┲朴嗎t(yī)務技術職員的培訓計劃，并上報院部，由院部統(tǒng)籌安排并做好具體實施工作。

　?。ㄊ┴撠煂嵤┳≡横t(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)師輪轉調(diào)配工作。

 

公共衛(wèi)生科工作職責

 

　?。ㄒ唬┞男邢嚓P法律、法規(guī)規(guī)定的衛(wèi)生防病工作責任和義務。加強對醫(yī)護人員相關法律法規(guī)的教育與技能培訓。按照法律法規(guī)要求認真組織、實施、評估、管理醫(yī)院疾病預防控制工作。

　?。ǘ┩瓿筛骷壭l(wèi)生行政部門下達的重大疾病預防控制的指令性任務。及時收集、報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查與處置。

　　（三）承擔傳染病疫情和疾病監(jiān)測工作；收集、報告相關信息；負責各類傳染病和群體性疾病的臨床診療工作；

　?。ㄋ模┙邮芗膊☆A防控制機構的業(yè)務指導和考核。

　?。ㄎ澹┙⒔∪咔閳蟾?、傳染病等疾病預防控制管理相關規(guī)章制度。

　　（六）開展健康教育與健康促進工作，負責對就診人員防控指導和健康干預。

　?。ㄆ撸┏袚l(wèi)生行政部門臨時交付的有關疾病預防控制各項工作。

 

健康宣教工作職責

 

　?。ㄒ唬┴撠熤贫ū驹航】到逃ぷ饔媱澓头桨?，并組織實施。

　?。ǘ┴撠煴驹航】到逃ぷ?，搞好健康教育活動記錄。

　?。ㄈ┽槍Σ煌繕巳巳洪_展健康教育活動，指導各科室的健康教育和健康促進工作，并對科室的健康教育工作進行考核。

　　（四）負責本院健康教育資料的收集、整理、制作、上墻和各種健康教育信息的收集、上報工作。

　?。ㄎ澹┴撠熃】到逃顒拥臋z查督導。督導做到檢查及時、督導具體，有督導，有整改。

 

病案、統(tǒng)計工作職責

 

　?。ㄒ唬┴撠熑翰“傅幕厥?、整理、檢查、裝訂、歸檔、借閱等管理以及病案資料的登記、索引和分類工作。

　?。ǘ┟吭露ㄆ跈z查病案完成的及時性、臨床適當性、醫(yī)療準確性，包括教學、科研和醫(yī)學法律等方面的問題。

　　（三）督促、檢查和指導臨床病案首頁的填寫和病案管理工作。確定完整的病案形式，決策有關病案的儲存和檢索方法。

　?。ㄋ模┦煜げ“腹芾淼陌l(fā)展趨勢及最新工作動態(tài)，掌握先進的管理技術，更好地服務于臨床。

　?。ㄎ澹┴撠熑横t(yī)療信息統(tǒng)計資料的收集、整理和匯總，及時、準確地做好各種醫(yī)療統(tǒng)計報表，每月向院領導和上級部門及時提供準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

　?。┒ㄆ谶M行醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量的統(tǒng)計分析，并能運用收集到的統(tǒng)計資料研究醫(yī)院臨床工作的質(zhì)量及發(fā)展趨勢。

　?。ㄆ撸┴撠熥龊冕t(yī)院統(tǒng)計資料及病案的保密性工作。

 

醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范

 

　?。ㄒ唬┚人婪鰝?，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　?。ǘ┳鹬夭∪说娜烁衽c權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況都應一視同仁。

　?。ㄈ┪拿鞫Y貌服務，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關心和體貼病人。

　　（四）廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

　　（五）為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　?。┗W互尊，團結協(xié)作，正確處理同行同事間的關系。

　?。ㄆ撸﹪乐斍髮崳瑠^發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。

 

　　附：文明服務用語

　　基本十字服務用語：請、您好、謝謝、對不起、再見。

　　文明服務規(guī)范用語：

　　1、您好，請問你需要什么幫助？

　　2、對不起，請您再說一遍好嗎？

　　3、對不起，您有零錢嗎？

　　4、對不起，請您稍等。

　　5、請您把病歷卡一起給我。

　　6、請問您需要查詢什么？

　　7、請稍等，我馬上給您看。

　　8、對不起，請讓這位急病病人先看。

　　9、請問您哪不舒服？

　　10、別著急，您慢慢說。

　　11、對不起，請排好隊。

　　12、我再與您核對一遍。

　　13、請別忘了按時服藥。

　　14、在病房請不要抽煙。

　　15、請您在病房不要私自用電器。

　　16、請您配合病房管理。

　　17、請放心，我們會盡力為您治療的。

　　18、您今天感覺好些了嗎？

　　19、對不起，您今天治療費用不夠了，需要再交錢了。

　　20、為了方便您的治療，請您及時把錢交到住院收費處。

　　“八個不說”、“六個多”：

　　不禮貌的話不說，不耐煩的話不說，

　　傲慢的話不說，責難的話不說，

　　諷刺的話不說，刁難的話不說，

　　泄氣的話不說，庸俗的話不說。

　　多一聲問候，多一句解釋，

　　多一聲同情，多一份關愛，

　　多一些笑容，多一聲祝福。

　　服務禁語：

　　1、不知道，問別人去。

　　2、剛才不是跟你說了，怎么又問？

　　3、怎么這么煩??！

　　4、誰叫你病歷卡不拿出來。

　　5、沒零錢，自己去換。

　　6、為什么不提前準備好？

　　7、沒帶錢怎么看病？

　　8、上面寫著，不會自己看？

　　9、越忙越添亂，真煩人。

　　10、叫什么，打針哪有不痛的？

　　11、計算機計費不會出錯的。

　　12、你這個病看不好，住院也沒用。

　　13、我醫(yī)生還是你醫(yī)生？

　　14、不想看就別看。

　　15、不想住院就出去。

　　16、沒錢就停藥（停治療）。

　　17、這是醫(yī)院，不是你家。

　　18、我就這態(tài)度，怎么樣。

　　19、你去告啊，隨便告哪都行。

　　20、有意見，找院長去。

 

醫(yī)患道德公約

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中應做到：

　　1、服務用語和行為舉止規(guī)范，尊重方便病人，履行病情告知義務，維護病人的權益；

　　2、堅持醫(yī)療原則遵守醫(yī)療常規(guī)，嚴格操作規(guī)程，認真執(zhí)行首診負責制；

　　3、不收受患者的錢物，不接受患者的宴請；

　　4、不向患者收取醫(yī)院規(guī)定外的各種費用；

　　5、不開“搭車藥”，不向患者推銷非醫(yī)院提供的藥品和商品；

　　6、使用合作醫(yī)療目錄以外的藥品應事先告知，得到患者同意方可使用；

　　（二）患者與家屬在住院治療期間應做到：

　　1、愛護公物，保護環(huán)境衛(wèi)生；

　　2、尊重醫(yī)務人員的權利，積極配合醫(yī)務人員的工作，服從醫(yī)囑；

　　3、按時交納醫(yī)療費用，不拖欠；

　　4、不給醫(yī)務人員或其他有關人員送錢物或宴請；

　　5、不提供自己的勞保、公費醫(yī)療費用給他人開“搭車藥；

　　6、隨時對醫(yī)院工作提出批評、建議及處理方法

　　（三）違約責任： 

　　1、一方違約，另一方有權，拒絕合作；

　　2、患者對醫(yī)務人員職業(yè)道德、醫(yī)療質(zhì)量方面的意見和問題，可向院部反映（電話：0580-3092666）；

　　3、患者反映情況屬實，醫(yī)院應按照有關規(guī)定處理當事人，(如有醫(yī)務人員收受“紅包”，可獎舉報人），并給予回復；

　　4、患者違約，醫(yī)務人員有權給予勸阻；不聽勸阻，病區(qū)可向有關部門報告協(xié)助處理；

　　5、贈送退謝不了的“紅包”，饋贈的貴重物品醫(yī)務人員應上交部門統(tǒng)一處理。

 

醫(yī)療服務承諾制

 

　　1、全院工作人員禮貌接待，文明待患，熱情服務，態(tài)度和藹，不推諉、訓斥、刁難病人。

　　2、急診搶救病人到院后立即處理，院內(nèi)急會診10分鐘內(nèi)到位，擇期手術病人術前平均住院日≤3天。

　　3、一般常規(guī)檢驗（血、尿、便）、心電圖、影像常規(guī)檢查、B超自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時；細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天；大型設備檢查項目自開具檢查申請單到出具結果時間≤48小時。

　　4、合理收費，住院患者醫(yī)療費用實行一日清單，不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。

　　5、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品和請吃。對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，當事人須于24小時內(nèi)上交醫(yī)院。

　　6、不使用偽劣藥品（藥房無偽劣、過期藥品）；拒絕接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它不正當?shù)睦妗?/p>

　　7、藥品處方、儀器檢查、化驗檢查及其它醫(yī)學檢查等，拒絕收取開單提成。

　　8、在商品采購、基建維修等活動中，拒絕接受相關人員的回扣和饋贈。

　　9、推行病人選醫(yī)生制度。根據(jù)患者病情合理用藥，合理檢查，合理治療，不開大處方，不做不必要的檢查；不私自向外介紹病人，不開搭車藥，不出具假診斷、假證明、假報告。

　　10、執(zhí)行價格和收費公示制度，履行告知義務，尊重患者的選擇權、知情權和監(jiān)督權。

　　以上承諾，歡迎社會各界監(jiān)督。

　　監(jiān)督電話：0580-3092666 

　　書面投訴：辦公室、醫(yī)教科、護理部

 

第二章、醫(yī)療質(zhì)量制度

 

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

 

　　為堅持以人為本的科學發(fā)展觀，樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務理念，不斷提高法制意識和管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、安全、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務，特制訂本制度。

　?。ㄒ唬┽t(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。管理委員會由院長、副院長及醫(yī)教科、護理部主任組成，院長負總責，業(yè)務副院長具體負責。門診部主任、病區(qū)主任和各醫(yī)技科室主任、護士長為科室的醫(yī)療質(zhì)量管理員，也是所屬科室的醫(yī)療質(zhì)量責任人，負責科室的醫(yī)療質(zhì)量工作。

　　（二）醫(yī)教科具體負責對全院治療、護理文書的質(zhì)控，對醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督每月進行醫(yī)療安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正：要定期向管理委員會報告醫(yī)療質(zhì)量管理情況，提出整改的意見和措施。各科室每月要進行醫(yī)療安全分析，對診療過程中存在不足與缺陷，應及時糾正，并將情況及時上報到醫(yī)教科。

　?。ㄈ┽t(yī)院建立院科兩級質(zhì)量管理制度。院部主要負責醫(yī)療機構及診療科目、技術和醫(yī)務人員的準入；貫徹執(zhí)行上級有關醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)定，并聯(lián)系實際制訂相關規(guī)章制度：積極創(chuàng)造條件，開展優(yōu)質(zhì)服務的各項工作等等。相關科室主要負責醫(yī)療文書的書寫及管理，首診負責制、崗位責任制的貫徹與執(zhí)行，醫(yī)療安全、疾病控制、院感管理制度落實，以及優(yōu)質(zhì)服務工作的展開，不斷提高病人滿意度等等。

　?。ㄋ模┽t(yī)院及各科室要加強對員工的法律法規(guī)學習，增強法制觀念，樹立安全醫(yī)療意識，樹立良好的職業(yè)道德。要加強對醫(yī)務人員的培訓教育，每年要組織低年資醫(yī)護人員進行三基（基本理論、基本知識、基本技能）、三嚴（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）的學習與考試，加強對在職醫(yī)務人員的繼續(xù)教育與管理，不斷更新理論知識，提高全院的整體業(yè)務技術水平和素質(zhì)。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院將各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理列入綜合目標管理的重要內(nèi)容，對各科室的工作質(zhì)量實行定期全面檢查和不定期的單項檢查方法進行考核，并與評選先進和獎金掛鉤。

　?。┽t(yī)院制訂醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度。在醫(yī)院的獎懲條例中，對安全醫(yī)療工作做得好的實施獎勵，對安全醫(yī)療中的缺陷實施管理，并追究相應責任，以起到教育和警示作用。

 

十八項醫(yī)療核心制度

 

　?。ㄒ唬┦自\負責制度

　　1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　　2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

　　3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

　　5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　?。ǘ┤夅t(yī)師查房制度

　　查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。

　　1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。

　?、凇⒔鉀Q疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

　?、?、抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　?、?、利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

　?、?、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。

　?、?、對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　　③、對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

　?、堋π氯朐翰∪?，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

　　⑤、疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

　　⑥、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

　?、?、負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

　?、唷z查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　　⑨、協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。

　?、狻⒆⒁鈨A聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

　　3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。

　?、?、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

　?、邸⒓皶r修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

　?、?、向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　?、?、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

　　⑥、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

　?。ㄈ┮呻y病例討論制度

　　疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術。

　　重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

　　1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

　　2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

　　3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。

　　4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)教科，醫(yī)教科負責通知并組織討論。

　　5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

　?。ㄋ模\制度

　　會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

　　1、會診醫(yī)師須做到：

　?、佟⒃敿氶喿x病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　?、凇\醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；

　?、邸⒈仨毘浞肿鹬夭∪说闹闄?，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；

　　④、對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；

　?、?、會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；

　　⑥、嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

　　2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、院外會診、遠程會診。

　?、?、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

　　②、科間會診：

    門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

　　病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

　?、?、急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

　?、?、院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)教科提出申請，醫(yī)教科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

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　　1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)教科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

　　2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

　　3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　　4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

　　5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

　　6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。

　　7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

　　8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)教科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。

　　9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　　10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

　　（六）手術分級管理制度

　　1、根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。

　　2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

　　3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術。

　　4、科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

　　5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。

　　手術分級管理辦法：

　　根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況。

　　1、手術分類

　　手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　2、手術醫(yī)師級別

　　依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　?、?、住院醫(yī)師

　　　1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　?、凇⒅髦吾t(yī)師

　　　1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　　③、副主任醫(yī)師：

　　  1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　　  2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

　?、?、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

　　3、各級醫(yī)師手術權限

　?、?、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。

　?、?、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　?、邸⒌湍曩Y主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。

　?、?、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

　?、?、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　?、蕖⒏吣曩Y副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　⑦、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。

　?、唷Y格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　⑨、考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

　　4、手術審批程序

　?、佟⑹中g科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

　?、?、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。

　?、邸⒒颊哌x擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。

　　5、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

　　常規(guī)手術：

　　一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

　　二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

　　三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

　　四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。 

　　6、特殊手術審批權限

　?、?、資格準入手術

　　資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。

　?、?、高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)教科，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》由醫(yī)教科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

　?、?、急診手術

　　預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

　　④、新技術、新項目、科研手術

　　　1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)教科，由醫(yī)教科備案并審批。

　　　2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。

　?、?、需要向醫(yī)教科報告或?qū)徟氖中g需填寫《醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

　　  1）該學科新開展或高難度的重大手術。

　　  2）邀請院外、國內(nèi)相關專家參加的手術。

　　  3）預知預后不良或危險性很大的手術。

　　  4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。

　　  5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術。

　　  6）可能導致毀容或致殘的手術。

　　以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教科備案，手術科室科主任負責審批。

　?、蕖⑼獬鰰\手術

　　本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。

　　7、行政管理

　?、?、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)教科，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)教科及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術范圍。

　　②、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。

　?、?、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。

　?、?、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

　　對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。

　　明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

　?。ㄆ撸┬g前討論制度

　　1、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)教科備案或醫(yī)教科派人參加討論。

　　2、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)教科組織多學科專家進行討論。

　　3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

　　4、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

　　（八）死亡病例討論制度

　　1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

　　2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。

　　3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。

　　4、主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

　　5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

　　（九）查對制度

　　1、臨床科室

　?、佟㈤_醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

　?、凇?zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

　　③、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　④、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　?、?、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

　　2、手術室

　?、?、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

　?、凇⑹中g前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

　?、?、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

　?、?、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

　　3、藥房  

　　①、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

　?、凇l(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　4、血庫

　?、?、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　?、?、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

　　5、檢驗科

　　①、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　②、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

　?、?、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　?、堋z驗后，查對目的、結果。

　?、荨l(fā)報告時，查對科別、病房。

　　6、病理科

　　①、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　?、?、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　?、?、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　?、?、發(fā)報告時，查對單位。

　　7、放射科

　?、?、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　?、凇⒅委煏r，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　?、?、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　8、理療科及針灸室

　?、?、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　?、?、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

　?、?、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

　　④、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　9、特殊檢查室(心電圖、B超等部門)

　　①、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

　?、凇⒃\斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　③、發(fā)報告時查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

　　10、供應室

　?、?、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　?、?、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　?、?、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

?、堋⒏邏合緶缇蟮奈锛轵灮瘜W指示卡是否達標。

　　（十）病歷書寫與管理制度

　　1、病歷書寫的一般要求：

　　①、 病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　?、?、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　?、邸⒏鞣N癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

　?、?、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

　　⑤、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升(l)、毫升 (ml)、千克(kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。

　　⑥、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　?、摺⒉v的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

　　⑧、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　?、?、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　?、狻匆?guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內(nèi)容。

　　2、門診病歷書寫要求

　?、?、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

　?、?、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

　?、?、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　?、?、醫(yī)師簽字要簽全名。

　?、?、初診病歷書寫要求：

　　1）認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；2）有就診日期；3）有患者主訴、病史、查體； 4）有檢查、初步診斷、處置；5）有醫(yī)師簽名。

　?、?、復診病歷書寫要求：

　　1）有就診日期； 2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；3）有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；4）有處置、復診時間；5）有醫(yī)師簽名。

　?、?、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

　?、?、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

　?、?、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

　?、狻⒃\斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

　　3、急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　①、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　?、凇⒈仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

　?、邸⑽Ｖ匾呻y的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容。

　?、堋尵任Ｖ鼗颊邥r，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　4、住院病歷書寫要求：

　?、?、書寫時間和審閱要求：

　　1）、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

　　2）、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完。

　　3）、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　4）、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

　　5）、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

　　6）、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。                    

　　7）、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

　　8）、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。

　?、凇⒉〕逃涗洉鴮懸螅?/p>

　　1）、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

　　2）、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

　　3）、日常病程記錄內(nèi)容包括：

       （1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

       （2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

       （3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

       （4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。

       （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

       （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

       （7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

       （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

       （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

      （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

      （11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

      （12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。

      （13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

　　4）、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

　　5）、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

　　6）、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

　　7）、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

　　8）、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。

　　9）、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

　　10）、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

　?、?、專項記錄書寫要求：

　　1）、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

　　2）、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

　　3）、在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

　　4）、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

　　5）、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

　　6）、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

　　7）、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

　?、堋⒅嗅t(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

　　⑤、醫(yī)患合同書寫要求：

　　1）、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

　　2）、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

　　3）、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

　　4）、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

　　5）、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。

　　6）、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

　　7）、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。

　?、蕖z驗和檢查報告單書寫要求：

　　1）、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

　　2)、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

　　3)、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。

　　4)、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

　　5)、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

　　6)、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

　　7)、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

　　8)、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。

　　9)、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。     

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　　1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

　　2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

　　3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

　　4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。

　　5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。

　　6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。

　　7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

　　8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。

　　9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。

　　（十二）分級護理制度

　　住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

　　一、特別護理

　　1、病情依據(jù)：

　　①、病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

　?、?、病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

　　③、各種嚴重外傷、大面積燒傷。

　　2、護理要求：

　　①、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

　　②、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

　　④、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　?、?、保持患者的舒適和功能體位。

　　⑥、實施床旁交接。

　　二、一級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　?、?、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　?、?、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

　　2、護理要求：

　?、佟⒚啃r巡視患者，觀察患者病情變化，

　?、?、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　④、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　?、?、提供護理相關的健康指導。

　　三、二級護理

　　1、病情依據(jù)：

　　①、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　　②、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

　?、邸⒁话闶中g后或輕型先兆子癇等。

　　2、護理要求：

　?、?、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，

　?、凇⒏鶕?jù)患者病情，測量生命體征。

　　③、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　?、堋⒏鶕?jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

　?、?、提供護理相關的健康指導。

　　四、三級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?、佟⑤p癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

　?、?、各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

　　③、可以下床活動，生活可以自理。

　　2、護理要求：

　?、?、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，

　　②、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　④、提供護理相關的健康指導。

　　(十三)新技術準入制度

　　1、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

　　2、實施者提出書面申請，填寫《舟山廣安骨傷醫(yī)院開展新技術新項目申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)教科。

　　3、醫(yī)教科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

　　4、新技術、新項目的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

　　5、新技術、新項目實施過程中由醫(yī)教科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

　　6、新技術、新項目完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)教科提交總結報告，醫(yī)教科召開學術委員會會議，討論決定新技術、新技術的是否在臨床全面開展。

　　7、科室主任應直接參與新技術、新項目的開展，并作好科室新技術、新項目開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　?。ㄊ模┡R床“危急值”報告制度

　　為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

　　1、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

　　2、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

　　3、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

　　4、具體操作程序：

　?、?、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

　?、?、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

　　③、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

　　5、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

　　6、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

　　7、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

　　8、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)教科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

　?。ㄊ澹┛咕幬锓旨壒芾碇贫?/p>

　　我院抗菌藥物目錄臨床應用分級參照《浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》（2015版）執(zhí)行，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。   

　　1、分級原則

　　①、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　②、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　?、?、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

　　2、分級管理

　　①、“限制使用”的抗菌藥物：由具有副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師及科主任（副主任）開具處方或醫(yī)囑。門、急診病人原則上只能使用非限制使用級抗菌藥物，需要使用限制使用級抗菌藥物時，尚須提請科室主任或業(yè)務總值班審批。

　　②、“特殊使用”的抗菌藥物： 1）住院病人由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師或?qū)W科主任開具醫(yī)囑，但開具醫(yī)囑前，需經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師會診同意，或多學科疑難病例討論決定。2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。3）急診病人需使用特殊使用級抗菌藥物時，須提請科室主任或業(yè)務總值班審批并由科室主任開具處方，且一次處方不得超過3天，必要時應請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師會診同意后使用。 

　?。ㄊ┦中g安全核查制度

　　1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

　　2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　　3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

　　5、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

　　①、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

　　②、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　?、?、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

　?、堋⑷酱_認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

　　6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　　8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

　　9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

　　10、醫(yī)教科、護理部應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

　?。ㄊ撸┡R床用血安全管理審批制度

　　1、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

　　2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

　　3、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行血型、血常規(guī)和PT等相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

　　4、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)教科同意、備案，并記入病歷。

　　5、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

　　6、平診臨床輸血一次用血、備血量少于800毫升由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任批準；800——1600毫升由中級以上醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)，超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)教科批準，方可備用血。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

　　7、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

　　8、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單等）貼在病歷中，并將血袋及輸血反應記錄單送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

　　9、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

　　10、動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。

　　(十八)信息安全管理制度

　　1、計算機安全管理

　?、佟⑨t(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

　?、凇⑽唇?jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

　?、?、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

　　④、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

　　⑤、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向院辦提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

　?、?、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?/p>

　　2、網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范

　?、?、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

　?、?、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。

　　③、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。

　?、?、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。

　　⑤、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。

　?、?、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。

　　⑦、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。

　?、唷⒉坏霉室庵谱?、傳播計算機病毒等破壞性程序。

　?、?、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。

　　3、網(wǎng)絡硬件的管理

　　網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。

　?、?、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。

　　②、不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

　?、?、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。

　?、?、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。

　　4、軟件及信息安全

　?、佟⒂嬎銠C及外設所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

　?、?、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

　③、網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。

     ④、網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

     ⑤、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。

 

低年資住院醫(yī)師12小時留院、考勤制度

 

　　（一）根據(jù)衛(wèi)生部的有關規(guī)定，醫(yī)院對新畢業(yè)三年內(nèi)的低年資臨床住院醫(yī)師（士）實行12小時留院制度。

　?。ǘ└鞑^(qū)、科室必須指定工作負責、業(yè)務精的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師負責帶教。

　?。ㄈ┮蟮湍曩Y住院醫(yī)師（士）每日提前上班，做好查房前的準備工作。對分管床位的病人情況，必須十分了解，及時準確向上級醫(yī)師報告。

　　（四）低年資住院醫(yī)師12小時留院指晚上6：30－9：00留在本科室（病區(qū)），對分管病人進行夜査房，協(xié)助值班醫(yī)師處理病人，完成病歷書寫、病程記錄，做好交接班工作。結合病例查閱資料，學習專業(yè)知識或外語。

　?。ㄎ澹┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時留院每月應達到二十四天。

　?。┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時留院由院總值班負責考勤。

　?。ㄆ撸┬聟⒓庸ぷ鞯牡湍曩Y住院醫(yī)師在試用期內(nèi)12小時留院一月未達到二十四天的，發(fā)生一次，試用期延長一月；試用期結束后的前三個月內(nèi)，12小時留院一月未達到二十四天的，發(fā)生一次，1／2獎金推退一月發(fā)放；在領取1／2獎金的六個月內(nèi)，12小時留院一月未達到二十四天的，發(fā)生一次，全額獎金推退一月發(fā)放；領取全額獎金始的低年資住院醫(yī)師12小時留院期內(nèi)，12小時留院一月未達到二十四天的，每缺一天扣獎金50元；全年考勤累計有三個月以上（含三個月）未達到二十四天的，推退一年晉薪晉職。

　?。ò耍┑湍曩Y住院醫(yī)師對分管病人情況不了解的，發(fā)現(xiàn)一次，扣獎金50元，造成后果的另作處理。

 

七十歲以上病人術前管理制度

 

　?。ㄒ唬┢呤畾q以上病人如需手術，由經(jīng)管醫(yī)師按各級規(guī)定完成各項術前準備工作。

　　（二）科主任安排時間，邀請醫(yī)教科、內(nèi)科、麻醉科參加術前討論會診，確定手術是如期做、延期做或不做。

　　（三）術前討論結束后通知病人或家屬，由參加討論人員共同做好病人及家屬術前談話工作。

　?。ㄋ模┙?jīng)管醫(yī)師做好術前討論記錄，要有參加討論人員簽字。

　?。ㄎ澹┢呤畾q以上病人手術級別屬三、四類手術的，術前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院三、四類手術術前討論》單中，討論結束后請醫(yī)教科主任簽署意見。

　?。┢呤畾q以上病人手術級別屬一、二類手術的，術前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院七十歲以上患者手術術前討論》單中，討論結東后請醫(yī)教科主任簽署意見。

　?。ㄆ撸﹨⒓邮中g的全體人員在整個手術過程中應對病人高度負責。參加手術的洗手護士和輔助護士在病人進手術室時必須核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術名稱、手術部位等。麻醉人員在麻醉前也要進行上述內(nèi)容的核對，手術醫(yī)師（主刀和第一助手）對非全麻病人也應進行上述內(nèi)容的核對。全麻病人，應向手術護土和麻醉人員，詢問核對情況。同時認真細致地檢查和核對手術部位。

　?。ò耍┦中g組人員在手術中須密切配合，助手和洗手護士應在手術者指導下協(xié)助手術，麻醉者應隨時向手術者報告病人的病情變化，洗手護士應負責清點數(shù)料和器械等數(shù)目。特別在關閉胸腹腔及較深的傷口時，更應注意仔細核對。在手術中發(fā)生困難或疑問時，應互相討論，并及時請示上級醫(yī)師解決。

　?。ň牛﹨⒓邮中g人員除特殊情況外，必須遵守手術時間，不得遲到，已決定的手術者第一助手，非經(jīng)科主任同意不得隨意調(diào)換。

　?。ㄊ┰谑中g中如病人曾發(fā)生過意外情況，應先在手術室（或ICU）內(nèi)嚴密觀察，等病情平穩(wěn)后再送入病區(qū)。并由手術者和麻醉人員陪同送回病房，向值班醫(yī)師和護士交班，講明注意事項。

轉科轉院制度

 

　?。ㄒ唬┺D科制度

　　1、凡診斷明確不屬于本科范的病人，經(jīng)會診后，如同意轉科，應待轉入病區(qū)安排好床位，方可轉科。

　　2、決定轉科后，轉出科住院醫(yī)師應先通知病人的家屬。

　　3、轉出科住院醫(yī)師要寫好“轉科記錄”，病區(qū)護士要停止一切治療，結清賬目并與住院處、營養(yǎng)室及轉入病房聯(lián)系妥當后，由工作人員攜帶全份病史及有關資料護送病人到轉入科病房。必要時應由住院醫(yī)師或護士護送，并當面將病人特殊情況進行交班。

　　4、轉入科住院醫(yī)師應在病人轉入后，詳細詢問病史、檢查病人，作出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉入記錄”。

　　5、如轉科病人有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚，必要時應進行隨訪。

　?。ǘ┺D院制度

　　1、凡本院缺少某種專業(yè)設置或醫(yī)療器械設備不能繼續(xù)醫(yī)治的病人，經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師同意并填寫轉院申請表，報醫(yī)教科和院領導審批同意后方可轉院。

　　2、決定轉院后，轉出科住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應先與病人和家屬或單位講明轉院原因。

　　3、轉出科住院醫(yī)師要在病史中寫好“轉院記錄”及“轉院小結”，以便將小結隨同病人帶往轉入醫(yī)院。

　　4、轉院病人應先辦妥出院手續(xù)，然后才能轉出。

　　5、危重病人轉院前應先進行急救處理和作好藥物及搶救器械準備，派專人護送。途中可能發(fā)生生命危險者，不應轉院。

 

醫(yī)療安全管理制度

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療缺陷登記制度

　　1、各科主任、護土長要把安全醫(yī)療作為工作的重中之重，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，應及時組織討論，分析原因，提出整改措施。

　　2、各科要建立醫(yī)療差錯缺陷登記簿，對醫(yī)療差錯缺陷要及時做好登記工作，登記內(nèi)容完整、不漏項、無漏登。

　　3、醫(yī)療差錯、缺陷登記要專本專用，登記項目統(tǒng)一、規(guī)范。

　　4、各科由醫(yī)療安全專管員負責登記，責任人簽名認可，科主任（護土長）簽名確認。

　　5、醫(yī)療差錯缺陷記錄一式二份，一份及時報有關職能科室，一份科室留底。

　　6、對醫(yī)療差錯缺陷投訴，職能科室應做好文字記錄，并及時通告責任科室。

　?。ǘ┎铄e事故報告制度

　　1、各科對醫(yī)療差錯缺陷要及時發(fā)現(xiàn)、分析其原因，做出科學合理客觀的定性。

　　2、一般差錯及醫(yī)療缺陷，科室匯總后每月上報醫(yī)教科，或同時上報護理部。

　　3、對嚴重醫(yī)療差錯缺陷、事故以及可能導致重大醫(yī)療糾紛的事件，必須立即報告醫(yī)教科或同時上報護理部，24小時內(nèi)書面上報，醫(yī)院在接到報告后24小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門。

　　4、對事故或可能造成重大醫(yī)療糾紛的事件，職能科室應及時向分管副院長、院長匯報。

　　5、職能科室每季匯總醫(yī)療差錯、缺陷及事故發(fā)生情況，并向院長和上級衛(wèi)生行政主管部門作出分析報告。

　　6、醫(yī)院每半年一次向上級主管部門報告醫(yī)療事件發(fā)生情況。

　　7、對醫(yī)療缺陷遲報、不報、均屬隱瞞行為，將追究當事人、知情人責任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應的經(jīng)濟和行政處分。

　?。ㄈ┽t(yī)療缺陷定性制度

　　【一】定義

　　根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療缺陷指除醫(yī)療事故外，還包括由于過錯或技術原因?qū)е虏涣己蠊牟铄e與醫(yī)療糾紛。

　　【二】分級

　　根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)療缺陷分為三級（缺陷、一般差錯、嚴重差錯）。

　　【三】定性程序

　　1、發(fā)生醫(yī)療缺陷后，有關器械、標本、輸血輸液瓶（袋）、空安瓿等均需要妥善保存，以備鑒定。有關鑒定，有關記錄嚴禁涂改、偽造、銷毀。

　　2、一且發(fā)生醫(yī)療缺陷，科主任或護士長應負責召集全科討論，根據(jù)醫(yī)療缺陷分級標準給予定性。

　　3、一般差錯，科室應一周內(nèi)作出定性和處理意見，每月匯總后向醫(yī)教科、護理部報告。

　　4、事故、嚴重差錯、醫(yī)療糾紛應及時報告醫(yī)教科，科室應在討論后提出初步定性意見，一月內(nèi)由院醫(yī)療安全處理小組會議作出定性，重大糾紛一周內(nèi)作出定性。

　　5、事故以舟山市醫(yī)學會醫(yī)療鑒定委員會結論為準，差錯、醫(yī)療糾紛以院醫(yī)療安全處理小組定性結論為準。

　　【四】醫(yī)療差錯缺陷事故的處理

　　醫(yī)療缺陷：情節(jié)輕微，由科室自查自糾或報職能科室，批評教育，并按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資。

　　一般醫(yī)療差錯：情節(jié)較重，病人投訴醫(yī)院，有一定后果。責任人書面檢查、并按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資。

　　嚴重醫(yī)療差錯（醫(yī)療事故，確有一定責任的重大醫(yī)療糾紛）的處理①按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資；②性質(zhì)及后果特別嚴重者，酌情給予下列之一行政處分：責任人當年考核不得評為優(yōu)秀，直接責任人當年考核不稱職，取消當年晉升級資格，警告或記過；降職；調(diào)離崗位、科室當年度不得評為先進集體。

　　【五】醫(yī)療安全效果綜合評估制度

　　1、各科必須每月一次醫(yī)療安全學習，專人負責，專題記錄科室安全醫(yī)療討論會，綜合評估本月科內(nèi)安全醫(yī)療情況，實行每月出院病人醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)療討論制，專題專記，及時發(fā)現(xiàn)差錯及事故苗頭，提出整改措施。

　　2、職能科室負責每月一次安全醫(yī)療防范措施落實情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，對明顯違反安全醫(yī)療有關規(guī)定者，提出處理意見。

　　3、每月召開一次院醫(yī)療事故鑒定小組（即醫(yī)療安全處理小組）會議，就本月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療事件進行分析討論，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見。對重大突發(fā)性醫(yī)療事件要及時討論。

　　4、每季進行一次安全醫(yī)療情況分析，由醫(yī)教科匯總情況、分析原因，并向分管業(yè)務副院長、院長匯報，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改正措施。

 

病人知情告知制度

 

　　為充分維護病人的知情權，進一步加強醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患之間關系，特規(guī)定以下情況實行知情權告知制度，在規(guī)定的時間內(nèi)告之相關內(nèi)容，并按一定格式作好記錄。

　?。ㄒ唬┰\療知情同意

　　診療知情同意記錄是指非手術病人自入院當天后的72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄，記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結果，輔助檢查結果、診斷，以及采取的醫(yī)療措施，進一步的診療措施，醫(yī)療風險，并發(fā)癥及預后，患者本人或家屬應注意的事項，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。

　　在實際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據(jù)醫(yī)療需要再進行知情同意談話并記錄。

記錄于病程錄中。

　?。ǘ┦中g知情同意

　　手術知情同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告之擬施手術的相關情況，并由患者簽名同意手術的醫(yī)學文書、內(nèi)容包括術前診斷、手術指征、手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、術前準備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

（　　三）重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制

　　指重大手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術中術后可能出現(xiàn)醫(yī)療損害的相關情況告知，并由患者簽名同意的醫(yī)學文書，內(nèi)容包括術前診斷，手術指征，手術名稱，手術方式，術中或術后可能出現(xiàn)的醫(yī)療技術損害，手術風險，術前準備，防范措施，患者簽名，醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

　?。ㄋ模┞樽碇橥鈺?/p>

　　麻醉知情同意書是指手術前，麻醉醫(yī)師向患者告之擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷名稱及方式、術中或術后?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風險、防范措施，患者簽名等。

　　按特制表格填寫

　?。ㄎ澹┬g中知情告知

　　術中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術方式、需擴大手術范圍、術中出現(xiàn)意外等情況。

　?。┬g后知情告知

　　術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、病人回病房的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患方簽名、醫(yī)師簽名等。

　　記錄于術后首次病程錄中

　　（七）特殊檢查（治療）知情同意

　　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽名同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險防范措施及注意事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

　　1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

　　2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。

　　3、臨床實驗性檢查和治療。

　　4、可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

　　按特制表格填寫

　?。ò耍┹斞委熗?/p>

　　按特制表格填寫

　　處方管理制度（處方格式及書寫有關規(guī)定）

　?。ㄒ唬┲形魉幪幏?，麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品處方必須用藍色或黑色鋼筆書寫。字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章，并注明修改日期。

　?。ǘ┨幏揭话沩椖咳绮∪诵彰?、性別、年齡、年、月、日、單位或住址、科別或病案和床位號、臨床診斷等內(nèi)容均應逐項填寫，其中“住址”一欄，城區(qū)應寫到門牌號，農(nóng)村應寫到村：醫(yī)師必須簽全名。調(diào)配人和核對人均需在處方上簽名，單獨值班發(fā)藥時必須簽二次名。處方書寫一律采用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案。麻醉藥品處方要用專用處方，并寫上簡要病癥及詳細地址。年齡以周計，一歲以內(nèi)以月計，一月以內(nèi)以日計。

　　（三）處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫，藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（Iu）表示。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。如因劑型、劑量、規(guī)格及品種不符或缺味藥、藥劑科不得隨意更改，如需更改，應由原處方醫(yī)師更改并簽字后方可調(diào)配。

　　(四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。

　　（五）凡頭孢菌素類和青霉素類藥物，必須在處方上注明皮試要求，皮試執(zhí)行人應寫明皮試結果及簽名或蓋章。無皮試結果標記及執(zhí)行人簽名的處方，藥房不得發(fā)藥。其它藥品如說明書規(guī)定需做皮試者，可先發(fā)藥，由使用部門先做皮試后再注射。

　?。┨幏揭话悴坏贸^7日用量，急診處方一般不得超過3日用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。處方當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期并簽名，但有效期最長不得超過3天。

　　（七）麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品，不得用縮寫或簡寫，其用量必須按有關規(guī)定使用，不準超量使用（特殊病情例外）。

　?。ò耍o處方權的醫(yī)師，不得開具處方。醫(yī)師不得為本人及家屬開具處方。

　?。ň牛`反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕配方，情節(jié)嚴重的應報院長或分管院長或主管部門處理。

 

醫(yī)療工作報告制度

 

　　凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

　?。ㄒ唬﹪乐毓?、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。

　?。ǘ┓灿兄卮笫中g、重要臟器切除、截肢、每次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

　?。ㄈ┚o急手術而病員的家屬和單位領導不在時。

　?。ㄋ模┌l(fā)生醫(yī)療事故（事件）或嚴重差錯、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。

　?。ㄎ澹┦罩紊婕胺珊驼螁栴}以及情結不穩(wěn)定，有潛在醫(yī)療糾紛或有自殺跡象的病員時。

　?。└呶２∪思耙装l(fā)生褥瘡或其他嚴重護理并發(fā)癥病人。

　?。ㄆ撸┲卮蠼?jīng)濟開支報批時。

　?。ò耍┰鲅a、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術操作常規(guī)時。

　?。ň牛┕ぷ魅藛T因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務時。

　?。ㄊ﹨⒓釉和膺M修學習，接受來院進修人員等。

各級醫(yī)療人員去向報告制度

 

　?。ㄒ唬┛浦魅危ǜ敝魅危⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學習、會診及請假等，必須經(jīng)醫(yī)教科同意經(jīng)院長批準，再到有關職能部門辦理有關手續(xù)。

　　（二）分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

　　（三）主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫(yī)教科批準，再到有關部門辦理手續(xù)。

　?。ㄋ模└骺平⒖浦魅?、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。

 

疾病診斷證明，病假證明管理制度

 

　　（一）門診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時，對已確診者可開具。

　?。ǘ﹂T診病人和住院病人開具的病假條要根據(jù)病情從嚴掌握，如病情確需休息的醫(yī)師可以開一月內(nèi)的病假，一月以上需由主治醫(yī)師以上職稱或科主任簽名認可

　　嚴禁開人情病假條。

　?。ㄈ?5天內(nèi)病假證明在導醫(yī)臺蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病證明專用章”即可，15天以上病假證明必須經(jīng)分管院長蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病診斷章”審核蓋章后有效。

　?。ㄋ模驮\病人如根據(jù)病情需要繼續(xù)休息的病歷應詳細記載，不得簡單描述“病史同前，休息壹月”等。嚴禁未見到病人即開診斷證明或病假證明。

　?。ㄎ澹┍驹横t(yī)師不得開具產(chǎn)假，計劃生育證明等。

　?。凸?、復學證明，經(jīng)持病員所在單位建議復工、復學介紹信，經(jīng)本院專業(yè)臨床醫(yī)師檢查認可后出具證明，并經(jīng)業(yè)務副院長審核簽字后由醫(yī)教科蓋章。

 

患者投訴處理制度

 

　　為及時、客觀、公正地處理患者投訴，切實保障患者的合法權益，和諧醫(yī)患關系，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制訂本制度。

　?。ㄒ唬⒒颊邔剖覂?nèi)的工作投訴到相關科室的，由相關科室負責人負責處理，科室負責人做好調(diào)查、核實后，向患者及家屬做好溝通解釋，以取得患者及家屬的理解，并做好記錄?？剖覂?nèi)難以解決或患者直接向院部提出投訴的，對醫(yī)療、醫(yī)保工作的投訴由醫(yī)教科（醫(yī)保辦）負責接待處理，除此之外的其它投訴由辦公室負責接待處理。醫(yī)教科投訴電話：3092666  辦公室投訴電話：3089034。

　　（二）接待投訴的工作人員應認真聽取患者及家屬的訴說，全面了解事件的經(jīng)過，做好記錄，并及時報告負責人。

　　（三）接到投訴后，接待科室應認真做好對當事人或當事科室的調(diào)查、核實工作，必要時向周圍人群開展調(diào)查。屬醫(yī)療糾紛的，還應及時召開院學術指導委員會會議，對醫(yī)療事件進行仔細、客觀的分析，力求做到事實清楚、定性準確、責任明確，并作出科學公正的處理結論。

　?。ㄋ模┽t(yī)療糾紛投訴自接到投訴之日起五天內(nèi)予以答復；其它投訴原則上當天答復，最遲不超過三天。

　?。ㄎ澹┙哟藛T應誠懇地向患方答復調(diào)查結果及處理意見，耐心地進行勸慰，取得患者及家屬的理解和配合，并做好臺帳登記工作。

　?。┤缁挤綄υ悍降拇饛捅硎静荒芙邮?，經(jīng)院方接待人員反復動說無效時，接人員應告知患方在雙方協(xié)商無果的情況下，可向行政部門申請調(diào)解或向人民法院提起訴。

　?。ㄆ撸┗颊咄对V原則上由院、科兩級負責人負責處理，其他人員不得隨意向患方做解釋或說明，以避免事態(tài)擴大。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院要對個人做相應處理。

 

病人選醫(yī)生制度

 

　　(一)開展病人選醫(yī)生工作需遵循以下原則

　　1、堅持醫(yī)療服務的公平、公正、服務群體性的原則；

　　2、以“病人為中心”，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關系，堅持把社會效益放在首位的原則；

　　3、充分尊重患者知情權、選擇權的原則；

　　4、按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，兼顧公平的原則；

　　5、保質(zhì)完成醫(yī)療工作任務，確保教學科研水平的原則；

　　6、危重病人、急診病人不實行選醫(yī)生的原則。

　　(二)門診病人選醫(yī)生工作制度

　　門診選派主治醫(yī)師以上職稱人員擔任?？崎T診應診，提高?？圃\治水平，確保首次確診率。病人可通過看、聽、問、察這幾條途徑選擇醫(yī)生。

　　1、在門診大廳顯要位置張貼公布各類專家醫(yī)師的照片、姓名、職務、職稱、專業(yè)特長、應診時間等信息，各診室前懸掛當班醫(yī)生照片。

　　2、在門診大廳顯要位置安置液晶顯示屏，可以介紹醫(yī)院各專科技術特點和各?？萍夹g專家，公示全院各級各類醫(yī)師的有關信息，藥品信息、規(guī)章制度以及各類公示信息。

　　3、為了配合“病人選醫(yī)生”制度的順利實施，醫(yī)院針對一些病人不了解醫(yī)生的狀況，在門診服務臺安排專職導醫(yī)員負責醫(yī)療咨詢，導醫(yī)根據(jù)患者的情況和要求，為患者提供合理化建議，推薦幾名醫(yī)生供其選擇。

　　4、患者通過上述途徑選定醫(yī)生后，如要改變已選好的就診醫(yī)師，可以向?qū)пt(yī)護士提出，根據(jù)患者的要求，重新安排患者指定的醫(yī)師，但必須重新排在當時隊列的最后一名。

　　(三)住院病房病人選醫(yī)生工作制度

　　1、在病區(qū)顯要位置張貼公布醫(yī)護人員的照片、姓名、職務、職稱、專業(yè)特長、學歷等信息。

　　2、病區(qū)護理站負責病人選醫(yī)生工作的宣教，介紹選醫(yī)生的具體內(nèi)容，向入院病人提供一份入住科室或病區(qū)文字資料，介紹科室的專業(yè)特色，專業(yè)特長以及醫(yī)務人員的基本信息。

　　3、住院病房實施以病人選擇醫(yī)療組的方式來落實病人選擇醫(yī)生制度，各科室將住院部醫(yī)生分成各醫(yī)療小組，每個醫(yī)療小組由三級醫(yī)生（高級職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）組成。每個專業(yè)和病區(qū)成立若干個醫(yī)療組，以供病人選擇，病人從入院診治到出院后的復診，由主治醫(yī)生全程負責。

　　4、住院的病人，患者辦好住院手續(xù)后到相關的病房，住院治療后，患者如對初選醫(yī)生不滿意，可重新選醫(yī)生，只要向當班護士說明，經(jīng)科主任協(xié)調(diào)，當班護士就會幫助患者辦理選擇醫(yī)生手續(xù)。

　　5、病人因某種原因自愿放棄選擇權時，醫(yī)院幫助病人選擇。

　　(四)網(wǎng)絡上病人選醫(yī)生工作制度

　　把醫(yī)生的詳細情況放到醫(yī)院網(wǎng)站上，公布全院各級各類醫(yī)生的照片、姓名、職務、職稱、所擅長診治的疾病、把該醫(yī)生服務評價為滿意的百分比、學歷水平、擅長的手術及技術操作、技術職稱、工作年限、近五年從事的科學研究、日接診量、科技獎勵、醫(yī)生所獲得榮譽、感謝信數(shù)量、出診時間、聯(lián)系方式等信息，患者根據(jù)公布的信息可預約就診。

　　(五)保障措施

　　1、加強管理，正確教育引導，認識開展“病人選醫(yī)生”的重要性和必要性。推行“病人選醫(yī)生”的目的是鼓勵公平競爭，推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量的進一步提高，更好地體現(xiàn)醫(yī)院“以病人為中心”的服務宗旨和理念，它把醫(yī)生的價值交由社會來評價，為醫(yī)德和醫(yī)術俱佳的醫(yī)務人員提供一個發(fā)揮才能的服務平臺。

　　2、建立和健全醫(yī)務人員綜合考核制度，把“病人選醫(yī)生”的結果作為對醫(yī)務人員進行職業(yè)道德、工作業(yè)績、技術水平考核和獎金分配的重要依據(jù)。凡排名在最后的，長期沒有病人選擇的醫(yī)生或因服務態(tài)度，服務質(zhì)量而受到病人投訴的醫(yī)生和有關人員，取消其當年晉級晉職或?qū)嵭修D崗、待崗。

　　3、完善導醫(yī)、分診機制，克服病人選擇醫(yī)生的盲目性

　　4、規(guī)范選醫(yī)程序，反對和遏制病人選醫(yī)工作中的不正當競爭和潛在醫(yī)療隱患, 一經(jīng)查明嚴厲懲處采用不正當競爭，誤(誘)導病人擇醫(yī)的行為。

　　5、合理安排名醫(yī)、高級職稱醫(yī)生的出診時間，防止因擇醫(yī)而造成一部分醫(yī)生的超負荷運行。

　　6、建立上級醫(yī)生對下級醫(yī)生培養(yǎng)的責任感，促使年青醫(yī)師快速成長。

　　7、合理設置工作量，避免科室為了增加本班次工作量，出現(xiàn)誘導病人等現(xiàn)象。

　　8、醫(yī)院根據(jù)實際需要適時制定并不斷完善病人選醫(yī)生的制度，確定質(zhì)控點，認真進行督導檢查。

 

臨床路徑及單病種質(zhì)量管理制度

 

　?。ㄒ唬┡R床路徑及單病種是指由醫(yī)療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。

　　（二）院內(nèi)各科室開展臨床路徑單病種均需遵守本制度。

　　（三）、各科室臨床路徑單病種開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

　　（四）設立組織，加強督導

　　在院長、分管院長的領導下，開展臨床路徑及單病種質(zhì)量工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立臨床路徑及單病種質(zhì)量管理領導小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定臨床路徑管理有關規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理及單病種質(zhì)量進行指導、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。

　　相關科室成立臨床路徑及單病種質(zhì)量實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，醫(yī)教科負責相關材料的收集、記錄和整理及信息上報。

　　（五）質(zhì)量控制，評估改進

　　【一】進入路徑病歷的選擇要求：

　　1、診斷明確；

　　2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；

　　3、病人自愿（簽署知情同意書）

　　4、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

　　【二】實施過程控制與變異分析

　　【三】單病種質(zhì)量控制指標

　　1、診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

　　2、治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。

　　3、住院日指標：平均住院日、術前平均住院日、。

　　4、費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用等。

　　【四】單病種質(zhì)量控制的主要措施

　　 1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程；

　　 2、健全落實診斷、治療、護理各項制度；

　　 3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；

　　 4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；

　　 5、加強危重病人和圍手術期病人管理；

　　 6、調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。

　?。┳龊门R床路徑統(tǒng)計工作制度。

　?。ㄆ撸M入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%、入組完成率不低于70%。

　　（八）對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理進行實時監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題提出持續(xù)改進措施。

　　（九）各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。

 

病歷書寫質(zhì)量考核制度

 

　　病歷的書寫質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的主要指標，而且是開展臨床科研活動的寶貴資料，更重要的是病歷已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時判定法律責任的最重要依據(jù)之一。

　?。ㄒ唬┮?guī)范要求

　　全院病歷書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求執(zhí)行。病歷評定標準參照《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《舟山廣安醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢査評分表》、《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》進行評定。評價結果作為臨床科室和各級臨床醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核成績之一，并與獎罰和年終評優(yōu)、評先掛鉤。

　?。ǘ┎v質(zhì)量評價和獎罰辦法

　　1、門（急）診病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查，每份病歷滿分為50分，低于45分為不合格病歷。

　?。ǘ┯舍t(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會組織病歷質(zhì)量檢查小組隨機抽查全院各病區(qū)住院病人的門（急）診病歷和付費窗口、配藥窗口、輸液大廳就診者手中的門（急）診病歷，每月抽查數(shù)量不小于50份。

　?。ㄈz查小組每月將檢查情況上報院醫(yī)教科，由醫(yī)教科在院周會進行通報。

　?。ㄋ模┆劻P辦法

　　1）每發(fā)現(xiàn)一份不合格病歷，除扣罰書寫醫(yī)師績效工資20元外，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷3份，如仍查到不合格病歷，則按原獎罰辦法加扣20元，逐月累進。一年內(nèi)被連續(xù)扣罰三次及以上者，取消當年評優(yōu)、評先資格。

　　2）每發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷的，扣罰當事醫(yī)師績效工資100元。一年內(nèi)被扣罰三次及以上者，取消當年評優(yōu)、評先資格。

　　2、住院歸檔病歷

　?。ǎ└鶕?jù)《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評分表》檢查，每份病歷滿分為100分，≥90分的為甲級病歷，其中得分≥96分的為優(yōu)秀病歷；＜90分但≥80分的為乙級病歷；＜80分的為丙級病歷。

　?。ǘ┳≡翰v實行院科兩級評價制度。每份住院病歷歸檔前必經(jīng)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和科主任認真核查并簽名后方可出科。

　?。ㄈ┛剖也v質(zhì)控員應定期對本科擬歸檔的住院病歷進行抽查，抽查比例應大于擬歸檔病歷總數(shù)的20％，檢查后逐份填寫好住院病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時向科主任匯報，由科主任將病歷質(zhì)量檢查反饋表連同需修整的病歷一并交主管醫(yī)師進行修整，并在三日內(nèi)將修整好的病歷和病歷質(zhì)量檢查反饋表交科室病歷質(zhì)控員重新審核、存檔?？剖也v質(zhì)控員于每月5日前把上月病歷質(zhì)量自查匯綜情況上報醫(yī)教科。每季一次對本科病歷質(zhì)控情況進行分析評價，提出持續(xù)改進的意見（PDCA）。

　?。ㄋ模┏鲈翰v要及時做好整理、歸檔工作。出院病案3個工作日內(nèi)回歸病案科（室）≥90%，7個工作日內(nèi)回歸率100%。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院病歷質(zhì)量檢査小組每月隨機抽查各科上交的歸檔病歷各10份。每月一次將全院病歷質(zhì)量在院周會進行通報。

　?。┆劻P辦法

　　1）對每份優(yōu)秀病歷獎勵主要書寫者績效工資100元。

　　2）對每份乙級病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯誤的醫(yī)師績效工資100元。

　　3）對每份丙級病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯誤的醫(yī)師績效工資300元，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷2份，如仍查到不合格病歷，則按原獎罰辦法加扣績效工資100元，逐月累進。

　　4）對在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級及以下等級病歷，書寫者本人或科室在接到病歷修整通知后，應及時到病案室領回病歷重新修整，并在接到通知之日起三日內(nèi)將修整后的病歷連同原病歷一并上交病案室，由病歷質(zhì)量檢查小組重新審核，若仍不合格則再次退回修整，直至合格，并按獎罰辦法加扣績效工資100元，以此累進，不按時重新上交的，每延遲1天，按每份5元／天扣罰績效工資。

　　5）乙級及以下等級病歷若為多方原因造成的，則直接扣罰科室績效工資，由科室按責任自行分推。

　　6）凡乙級病歷連續(xù)出現(xiàn)3次及以上者、丙級病歷連續(xù)出現(xiàn)2次及以上者，取消當年評優(yōu)、評先資格。

　　7）對科室每月抽査比例小于擬歸檔病歷總數(shù)的20％的，每減少一本扣罰科室績效工資10元；科室病歷質(zhì)量自査匯綜情況每少上報一次，扣罰科室績效工資100元。每季少做一次科室病歷質(zhì)控PDCA，扣罰科室績效工資100元。

　　8）7天內(nèi)未上交的住院病歷每本扣50元，超一天每本加扣10元，10天內(nèi)未上交每本扣100元，超一天每本加扣20元。

　　9）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯誤（單項扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　3、住院運行病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院病歷管理數(shù)據(jù)庫資料，醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查小組每月1~2次隨機檢查各科室運行病歷書寫完成時效。

　　（二）住院運行病歷書寫質(zhì)量根據(jù)《舟山廣安醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查。科室病歷質(zhì)控員每月抽查本科室每一病歷書寫醫(yī)師運行病歷2份，逐份填寫好運行病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時向科主任匯報，由科主任督促病歷書寫者及時修整；科室每季一次把運行病歷質(zhì)量檢查情況匯綜上報醫(yī)教科。病歷質(zhì)量檢查小組每月實地抽查各科室運行病歷2份。

　　（三）獎罰辦法

　　1）科室自查的質(zhì)量情況實行不獎不罰。但每少查一份運行病歷扣科室績效工資10元；每少報一次檢查匯綜情況扣科室績效工資100元。

　　2）凡未按規(guī)定及時完成主治醫(yī)師查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄的，每發(fā)現(xiàn)1例次，扣罰科室績效工資20元。

　　3）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯誤（單項扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　4）每發(fā)現(xiàn)一本不達標扣罰科室績效工資50元。

 

醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度

 

　　本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　　一、醫(yī)療安全（不良）事件

　　1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。

　　2、檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件

　　3、手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。

　　4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。

　　5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录?/p>

　　6、燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。

　　7、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。

　　8、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。

　　9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當引起的相關不良事件。

　　10、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；

　　11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件。

　　12、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；

　　13、醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。

　　14、院內(nèi)感染相關事件：可疑感染暴發(fā)事件。

　　15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

　　16、公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關事件。

　　17、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

　　18、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

　　19、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。

　　20、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。

　　21、患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。

　　22、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。

　　23、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導致的不良事件。

　　24、其它事件：非上列之異常事件。   

　　二、報告形式

　?。ㄒ唬鎴蟾?。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┚o急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程

　　1、當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24~48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。

　　2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　3、《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)教科。

　　四、獎勵原則：

　　1 、鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。

　　2、嚴重不良事件漏報者，醫(yī)院將予以調(diào)查處理。

　　3、對于主動上報不良事件的人員獎勵每例十元。

　　五、適用單位：全院各部門。

 

患者離院管理制度

 

　　1、目的

　　為了加強病人的管理

　　2、范圍

　　來我院門診、住院診療的患者

　　3、標準

　　　3.1患者住院期間原則上不能離開醫(yī)院，但如若患者病情允許并因自身特殊情況或周末需要外出離院時，則必須向床位醫(yī)師（或責任護士，值班期間則向值班醫(yī)生或護士）辦理離院請假手續(xù)，填寫《患者住院期間外出請假協(xié)議書》后方可離院。

　　　3.2當醫(yī)生或護士發(fā)現(xiàn)患有嚴重生理疾病或者精神、心理問題的門診患者擅自離院；住院患者未辦理離院手續(xù)自動離院不在時，醫(yī)護人員則應及時做好以下工作，并在病人病歷中記錄相關情況。

　　　　3.2.1及時電話通知其家屬或本人，告知醫(yī)院住院管理規(guī)定及病人病情的危險性，要求其在家人陪同下安全返院觀察。

　　　　3.2.2如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

　　　　3.2.3對于患有傳染性疾病或者可能傷害到家人及其他人的疾病的患者，還應當向匯報醫(yī)院并衛(wèi)生行政部門或公安部門報告。

　　　3.3《患者住院期間外出請假協(xié)議書》或《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》填寫完畢必須放入病歷中妥善保管；

　　　3.4必要時通知科室主任或醫(yī)院總值班共同妥善處理。

　　　3.5對于病人離院后的動態(tài)，要密切關注，定期聯(lián)系患者了解情況，并聯(lián)系患者家屬做好記錄以便追溯，確保病人安全。

　　4、職責

　　　4.1患者的責任醫(yī)生和責任護士要認真做好病人入院教育工作，對于高危病人要多加巡視。

　　　4.2值班人員發(fā)現(xiàn)病人擅自離院要積極勸住、并尋求醫(yī)院幫助，對于已經(jīng)擅自離院的病人要積極連續(xù)、勸歸，聯(lián)系家屬和社區(qū)尋求協(xié)助，并上報醫(yī)院。

 

出院病人回訪制度

 

　  為進一步加強醫(yī)院行風建設，加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系，主動適應醫(yī)療市場新要求，創(chuàng)新醫(yī)療服務理念，變革醫(yī)院服務模式，全面提升服務質(zhì)量，延伸醫(yī)院服務領域，提高病人滿意度，特制定我院院科二級出院病人回訪制度。

　　一、意義

　　建立出院病人回訪制度，一是讓病人感受到醫(yī)院和醫(yī)護人員的關愛，有利于改善醫(yī)患關系；二是向出院病人提供健康教育指導，有利于患者的康復，減輕患者經(jīng)濟負擔；三是有利于醫(yī)護人員對疾病的發(fā)展及愈后的認識，提高醫(yī)護人員的專業(yè)技術水平；四是通過回訪病人及其家屬提出的意見和建議，有利于糾正醫(yī)療服務中的不正之風，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和社會對醫(yī)院的滿意度，以進一步提升我院醫(yī)療服務水平。

　　二、回訪對象

　　所有出院病人，重點是疑難手術后、80歲以上高齡患者手術后、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等需長期治療的慢病病人。

　　三、回訪方式

　　以電話回訪為主，短息、微信、信函、上門走訪等形式為輔。

　　四、回訪內(nèi)容

臨床各科室實行科主任管理，經(jīng)治醫(yī)生負責的服務模式，經(jīng)治醫(yī)師負責對自己所治療病人進行回訪?；卦L內(nèi)容包括：詢問病人出院后的康復情況、進行健康指導、指導病人康復鍛煉、生活起居、飲食規(guī)律、用藥指導、自我保健，聽取病人及家屬對醫(yī)院和醫(yī)務人員的意見和建議，提醒病人按時復診。 

　　五、回訪時間

　  1、臨床各科室在病人出院第一周后由經(jīng)治醫(yī)師完成電話回訪，然后第一個月，第一季度再進行電話回訪，直到病人痊愈。病人痊愈后臨床各科室根據(jù)病人情況每半年或一年在節(jié)假日時進行短息問候回訪。對于特殊患者臨床各科室需要上門回訪的上報醫(yī)教科，由院部統(tǒng)一安排車輛。

　　2、臨床各科室應根據(jù)本科室病人特點制定出適合本科室各種病人的回訪制度并報醫(yī)教科備案。如需進行集中上門回訪，由各科室向醫(yī)教科提交回訪計劃，醫(yī)教科進行統(tǒng)一安排。

　　六、相關要求

　　1、臨床各科室必須將每日出院病人信息全部登記到回訪登記本上，盡量保證病人的電話號碼、家庭住址等信息正確，如有更改，應及時在回訪登記本上給予修改。如有漏登，每例扣50元。

　　2、臨床各科室對每位出院病人進行回訪，回訪成功率必須大于或等于80%。

　　3、醫(yī)教科根據(jù)各病區(qū)的回訪檔案，每月一次對出院病人進行督查，統(tǒng)計科室回訪率。

　　4、各科室必須每月一次對回訪反映問題、提出的意見和建議進行整理和反饋到醫(yī)教科，由醫(yī)教科整理后上報院領導。院部將對回訪反映醫(yī)務人員違紀違規(guī)問題要進行嚴肅認真查處，對提出的意見和建議進行認真整改，對好人好事進行通報表揚或表彰獎勵。

　　5、回訪時用普通話、語氣優(yōu)雅、談吐清晰、語速適中、禮貌用語、態(tài)度溫和，耐心解答患者提出的問題，并對緊張患者心理壓力給予疏導。

　　6、各科室可以根據(jù)醫(yī)院回訪制度要求，進一步完善、細化和制定出更適合本科室的回訪制度。

 

圍手術期管理制度

 

　　圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

　　手術前管理

　　1．凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。

　　2. 手術前質(zhì)術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

　　3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)教處備案。

　　4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)教科備案。

　　5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

　　6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

　　手術當日管理

　　1、手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2、當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。

　　3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

　　4、手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

　　5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)教科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

　　6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

　　7、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

　　8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。

　　手術后管理

　　1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

　　2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

　　3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

　　圍手術期醫(yī)囑管理

　　1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。

　　2、 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行

 

醫(yī)療技術臨床應用管理辦法

 

第一章 總 則

 

　　第一條為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，維護人民群眾健康權益，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的醫(yī)學專業(yè)手段和措施。

　　本辦法所稱醫(yī)療技術臨床應用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術應用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。

　　第三條醫(yī)療機構和醫(yī)務人員開展醫(yī)療技術臨床應用應當遵守本辦法。

　　第四條醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術，醫(yī)療機構不得開展臨床應用。

　　第五條國家建立醫(yī)療技術臨床應用負面清單管理制度，對禁止臨床應用的醫(yī)療技術實施負面清單管理，對部分需要嚴格監(jiān)管的醫(yī)療技術進行重點管理。其他臨床應用的醫(yī)療技術由決定使用該類技術的醫(yī)療機構自我管理。

　　第六條醫(yī)療機構對本機構醫(yī)療技術臨床應用和管理承擔主體責任。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術服務應當與其技術能力相適應。

　　醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人。

　　第七條國家衛(wèi)生健康委負責全國醫(yī)療技術臨床應用管理工作。

　　縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)督管理工作。

　　第八條鼓勵衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制、規(guī)范化培訓和技術評估工作，各級衛(wèi)生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術臨床應用管理創(chuàng)造條件。

 

第二章 醫(yī)療技術負面清單管理

 

　　第九條醫(yī)療技術具有下列情形之一的，禁止應用于臨床（以下簡稱禁止類技術）：

　?。ㄒ唬┡R床應用安全性、有效性不確切；

　?。ǘ┐嬖谥卮髠惱韱栴}；

　?。ㄈ┰摷夹g已經(jīng)被臨床淘汰；

　?。ㄋ模┪唇?jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術。

　　禁止類技術目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。

　　第十條禁止類技術目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術（以下簡稱限制類技術），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理：

　?。ㄒ唬┘夹g難度大、風險高，對醫(yī)療機構的服務能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設置限定條件的；

　　（二）需要消耗稀缺資源的；

　　（三）涉及重大倫理風險的；

　　（四）存在不合理臨床應用，需要重點管理的。

　　國家限制類技術目錄及其臨床應用管理規(guī)范由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)臨床應用實際情況予以調(diào)整。

省級衛(wèi)生行政部門可以結合本行政區(qū)域?qū)嶋H情況，在國家限制類技術目錄基礎上增補省級限制類技術相關項目，制定發(fā)布相關技術臨床應用管理規(guī)范，并報國家衛(wèi)生健康委備案。

　　第十一條對限制類技術實施備案管理。醫(yī)療機構擬開展限制類技術臨床應用的，應當按照相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應用，并于開展首例臨床應用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應當包括以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬╅_展臨床應用的限制類技術名稱和所具備的條件及有關評估材料；

　?。ǘ┍緳C構醫(yī)療技術臨床應用管理專門組織和倫理委員會論證材料；

　?。ㄈ┘夹g負責人（限于在本機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。

　　備案部門應當自收到完整備案材料之日起15個工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。

　　第十二條未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫(yī)療技術，醫(yī)療機構可以根據(jù)自身功能、任務、技術能力等自行決定開展臨床應用，并應當對開展的醫(yī)療技術臨床應用實施嚴格管理。

　　第十三條醫(yī)療機構擬開展存在重大倫理風險的醫(yī)療技術，應當提請本機構倫理委員會審議，必要時可以咨詢省級和國家醫(yī)學倫理專家委員會。未經(jīng)本機構倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術，特別是限制類醫(yī)療技術，不得應用于臨床。

 

第三章 管理與控制

 

　　第十四條國家建立醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量管理與控制制度，充分發(fā)揮各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，以“限制類技術”為主加強醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量控制，對醫(yī)療技術臨床應用情況進行日常監(jiān)測與定期評估，及時向醫(yī)療機構反饋質(zhì)控和評估結果，持續(xù)改進醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量。

　　第十五條二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及專科疾病防治機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當下設醫(yī)療技術臨床應用管理的專門組織，由醫(yī)務、質(zhì)量管理、藥學、護理、院感、設備等部門負責人和具有高級技術職務任職資格的臨床、管理、倫理等相關專業(yè)人員組成。該專門組織的負責人由醫(yī)療機　　構主要負責人擔任，由醫(yī)務部門負責日常管理工作，主要職責是：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)療技術臨床應用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理制度并組織實施；

　?。ǘ彾ū緳C構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調(diào)整；

　　（三）對首次應用于本機構的醫(yī)療技術組織論證，對本機構已經(jīng)臨床應用的醫(yī)療技術定期開展評估；

　?。ㄋ模┒ㄆ跈z查本機構醫(yī)療技術臨床應用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進措施和要求；

　?。ㄎ澹┦〖壱陨闲l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療技術臨床應用管理工作小組，并指定專(兼)職人員負責本機構醫(yī)療技術臨床應用管理工作。

　　第十六條醫(yī)療機構應當建立本機構醫(yī)療技術臨床應用管理制度，包括目錄管理、手術分級、醫(yī)師授權、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量和安全。

　　第十七條醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術臨床應用應當具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。

　　第十八條醫(yī)療機構應當制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術進行分級管理。

　　手術管理按照國家關于手術分級管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條醫(yī)療機構應當依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并為醫(yī)務人員建立醫(yī)療技術臨床應用管理檔案，納入個人專業(yè)技術檔案管理。

　　第二十條、醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師手術授權與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術權限。

　　第二十一條醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療技術臨床應用論證制度。對已證明安全有效，但屬本機構首次應用的醫(yī)療技術，應當組織開展本機構技術能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展醫(yī)療技術臨床應用。

　　第二十二條醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療技術臨床應用評估制度，對限制類技術的質(zhì)量安全和技術保證能力進行重點評估,并根據(jù)評估結果及時調(diào)整本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和有關管理要求。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關技術管理要求的，要立即停止該項技術的臨床應用。醫(yī)療機構應當根據(jù)評估結果，及時調(diào)整本機構醫(yī)師相關技術臨床應用權限。

　　第二十三條醫(yī)療機構應當為醫(yī)務人員參加醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓創(chuàng)造條件，加強醫(yī)療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養(yǎng)。

醫(yī)療機構應當加強首次在本醫(yī)療機構臨床應用的醫(yī)療技術的規(guī)范化培訓工作。

　　第二十四條醫(yī)療機構開展的限制類技術目錄、手術分級管理目錄和限制類技術臨床應用情況應當納入本機構院務公開范圍，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　第二十五條醫(yī)療機構在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用：

　?。ㄒ唬┰撫t(yī)療技術被國家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術”；

　?。ǘ氖略撫t(yī)療技術的主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關技術臨床應用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應用效果；

　?。ㄈ┰撫t(yī)療技術在本機構應用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術相關的嚴重不良后果；

　?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。

　　醫(yī)療機構出現(xiàn)第一款第二項、第三項情形，屬于限制類技術的，應當立即將有關情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。衛(wèi)生行政部門應當及時取消該醫(yī)療機構相應醫(yī)療技術臨床應用備案，在該機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級向省級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)療機構出現(xiàn)第一款第四項情形的，應當立即將有關情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門和省級衛(wèi)生行政部門報告。省級衛(wèi)生行政部門應當立即組織對該項醫(yī)療技術臨床應用情況進行核查，確屬醫(yī)療技術本身存在問題的，可以暫停該項醫(yī)療技術在本地區(qū)的臨床應用，并向國家衛(wèi)生健康委報告。國家衛(wèi)生健康委收到報告后，組織專家進行評估，決定需要采取的進一步管理措施。

 

第四章 培訓與考核

 

　　第二十六條國家建立醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓制度。擬開展限制類技術的醫(yī)師應當按照相關技術臨床應用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一組織制定國家限制類技術的培訓標準和考核要求，并向社會公布。

　　第二十七條省級增補的限制類技術以及省級衛(wèi)生行政部門認為其他需要重點加強培訓的醫(yī)療技術，由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織制訂培訓標準，對培訓基地管理和參加培訓醫(yī)師（以下簡稱參培醫(yī)師）的培訓和考核提出統(tǒng)一要求，并向社會公布。

　　第二十八條對限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓基地實施備案管理。醫(yī)療機構擬承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當達到國家和省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，制定培訓方案并向社會公開。

　　第二十九條醫(yī)療機構擬承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的，應當于首次發(fā)布招生公告之日起3個工作日內(nèi)，向省級衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應當包括：

　?。ㄒ唬╅_展相關限制類技術臨床應用的備案證明材料；

　?。ǘ╅_展相關限制類技術培訓工作所具備的軟、硬件條件的自我評估材料；

　?。ㄈ┙?年開展相關限制類技術臨床應用的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況；

　?。ㄋ模┡嘤柗桨浮⑴嘤枎熧Y、課程設置、考核方案等材料。

　　第三十條省級衛(wèi)生行政部門應當及時向社會公布經(jīng)備案擬承擔限制性技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的醫(yī)療機構名單。

　　省級衛(wèi)生行政部門應當加強對限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓基地的考核和評估，對不符合培訓基地條件或者未按照要求開展培訓、考核的，應當責令其停止培訓工作，并向社會公布。

　　第三十一條培訓基地應當建立健全規(guī)章制度及流程，明確崗位職責和管理要求，加強對培訓導師的管理。嚴格按照統(tǒng)一的培訓大綱和教材制定培訓方案與計劃，建立醫(yī)師培訓檔案，確保培訓質(zhì)量和效果。

　　第三十二條申請參加培訓的醫(yī)師應當符合相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范要求。培訓基地應當按照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則決定是否接收參培醫(yī)師。

　　第三十三條參培醫(yī)師完成培訓后應當接受考核?？己税ㄟ^程考核和結業(yè)考核?？己藨斢伤谂嘤柣鼗蛘呤〖壭l(wèi)生行政部門委托的第三方組織實施。

　　第三十四條對國家和省級衛(wèi)生行政部門作出統(tǒng)一培訓要求以外的醫(yī)療技術，醫(yī)療機構應當自行進行規(guī)范化培訓。

 

第五章 監(jiān)督管理

 

　　第三十五條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用的監(jiān)督管理。

　　第三十六條國家衛(wèi)生健康委負責建立全國醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺，對國家限制類技術臨床應用相關信息進行收集、分析和反饋。省級衛(wèi)生行政部門負責建立省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺，對本行政區(qū)域內(nèi)國家和省級限制類技術臨床應用情況實施監(jiān)督管理。省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺應當與全國醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，信息共享。

　　第三十七條醫(yī)療機構應當按照要求，及時、準確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送限制類技術開展情況數(shù)據(jù)信息。各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織應當充分利用醫(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺，加大數(shù)據(jù)信息分析和反饋力度，指導醫(yī)療機構提高醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量安全。

　　第三十八條國家建立醫(yī)療技術臨床應用評估制度。對醫(yī)療技術的安全性、有效性、經(jīng)濟適宜性及倫理問題等進行評估，作為調(diào)整國家醫(yī)療技術臨床應用管理政策的決策依據(jù)之一。

　　第三十九條國家建立醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用情況信譽評分制度，與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員信用記錄掛鉤，納入衛(wèi)生健康行業(yè)社會信用體系管理，接入國家信用信息共享平臺，并將信譽評分結果應用于醫(yī)院評審、評優(yōu)、臨床重點?？圃u估等工作。

　　第四十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當將本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)備案開展限制類技術臨床應用的醫(yī)療機構名單及相關信息及時向社會公布，接受社會監(jiān)督。

 

第六章 法律責任

 

　　第四十一條醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，暫?；蛘咄Ｖ瓜嚓P醫(yī)療技術臨床應用，給予警告，并處以三千元以下罰款；造成嚴重后果的，處以三千元以上三萬元以下罰款，并對醫(yī)療機構主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療技術臨床應用管理專門組織或者未指定專（兼）職人員負責具體管理工作的；

　　（二）未建立醫(yī)療技術臨床應用管理相關規(guī)章制度的；

　　（三）醫(yī)療技術臨床應用管理混亂，存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的；

　?。ㄋ模┪窗凑找笙蛐l(wèi)生行政部門進行醫(yī)療技術臨床應用備案的；

　?。ㄎ澹┪窗凑找髨蟾婊蛘邎蟾娌粚嵭畔⒌模?/p>

　?。┪窗凑找笙驀液褪〖夅t(yī)療技術臨床應用信息化管理平臺報送相關信息的；

　?。ㄆ撸┪磳⑾嚓P信息納入院務公開范圍向社會公開的；

　?。ò耍┪窗匆蟊Ｕ厢t(yī)務人員接受醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓權益的。

　　第四十二條承擔限制類技術臨床應用規(guī)范化培訓的醫(yī)療機構，有下列情形之一的，由省級衛(wèi)生行政部門責令其停止醫(yī)療技術臨床應用規(guī)范化培訓，并向社會公布；造成嚴重后果的，對醫(yī)療機構主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）未按照要求向省級衛(wèi)生行政部門備案的；

　?。ǘ┨峁┎粚崅浒覆牧匣蛘吲撟骷俚?；

　　（三）未按照要求開展培訓、考核的；

　?。ㄋ模┕芾砘靵y導致培訓造成嚴重不良后果，并產(chǎn)生重大社會影響的。

　　第四十三條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條的規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，還應當對醫(yī)療機構主要負責人和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）開展相關醫(yī)療技術與登記的診療科目不相符的；

　?。ǘ╅_展禁止類技術臨床應用的；

　?。ㄈ┎环厢t(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范要求擅自開展相關醫(yī)療技術的。

　　第四十四條醫(yī)療機構管理混亂導致醫(yī)療技術臨床應用造成嚴重不良后果，并產(chǎn)生重大社會影響的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期整改，并給予警告；逾期不改的，給予三萬元以下罰款，并對醫(yī)療機構主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十五條醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等法律法規(guī)的有關規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　?。ㄒ唬┻`反醫(yī)療技術管理相關規(guī)章制度或者醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范的；

　?。ǘ╅_展禁止類技術臨床應用的；

　?。ㄈ┰卺t(yī)療技術臨床應用過程中，未按照要求履行知情同意程序的；

　?。ㄋ模┬孤痘颊唠[私，造成嚴重后果的。

　　 第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。

 

第七章 附 則

 

　　第四十七條人體器官移植技術、人類輔助生殖技術、細胞治療技術的監(jiān)督管理不適用本辦法。

　　第四十八條省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法，結合地方實際制定具體實施辦法。

　　第四十九條本辦法公布前，已經(jīng)開展相關限制類技術臨床應用的醫(yī)療機構，應當自本辦法公布之日起按照本辦法及相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范進行自我評估。符合臨床應用條件的，應當自本辦法施行之日起3個月內(nèi)按照要求向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案；不符合要求或者不按照規(guī)定備案的，不得再開展該項醫(yī)療技術臨床應用。

　　第五十條中醫(yī)醫(yī)療機構的醫(yī)療技術臨床應用管理由中醫(yī)藥主管部門負責。

 

醫(yī)療安全預警制度

 

　　為進一步加強全員醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，根據(jù)我院實際情況，制定本制度。

　　醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應各司其職、各負其責，全面抓好落實。根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為三級。

　　一、一級醫(yī)療安全預警項目

　　一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

　?。ㄒ唬┽t(yī)療文書

　　1.門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

　　2.為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

　　3.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

　　4.凡決定轉出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。

　　5.意外死亡病歷當天未及時討論并上報醫(yī)教科或總值班。

　　6.手術未進行術前討論。

　　7.未及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

　　8.造成病歷等資料損失或丟失。

　?。ǘ┘o律

　　1.工作人員擅自離崗

　　2.對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急診會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。

　　3.醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機等。

　　4.門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診或急診科。

　　5.首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)教科批準而擅自實施。

　　6.違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

　　7.將院內(nèi)討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。

　　8.不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家屬誤解。

　　9.違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。

　　10.出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。

　?。ㄈ┰\療規(guī)范

　　1.門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。

　　2.危重病人到達急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

　　3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診。

　　4.門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制。

　　5.門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

　　6.三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。

　　7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。

　　8.對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。

　　9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。

　　10.對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項計入交班記錄。

　　11.臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉入傳染科、隔離病房。

　　12.擇期手術未在術前上報醫(yī)教科。

　　13.麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。

　　14.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術病人。

　　15.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

　　16.醫(yī)務人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g前準備不充分，延誤手術進行。

　　17.供應過期滅菌器械或不合格材料。

　　18.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

　　19.采取體液標本，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?/p>

　　20.處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。

　　21.于右眼中工傷、重大交通事故、大批中毒等等必須動員全院力量搶救的傷員時，未及時上報。

　　22.術后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

　　23.因治療需要且病情允許需要轉科、轉出科室未及時聯(lián)系轉入可是無正當理由拖延轉入。

　　 (四)  醫(yī)療保障

　　 1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。

　　 2.設備、器材出自按故障，未定期監(jiān)測或維修不及時而影響使用。

　　 3.醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于監(jiān)測維護，導致結果失真。

　　 4.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

　　 5.血、尿、糞等檢查遺失標本。

　　 6.特殊檢查標本、病理標本的保留（存）事件短于規(guī)定時間。

　　 7.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

　　 8.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極限量等。

　　 9.營養(yǎng)餐有異物。

　　 10.造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。

　　 11.計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。

　　  二、二級醫(yī)療安全預警制度

　　 （一）因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起病人投訴。

　　 （二）一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預警。

　　 （三）由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額低于2000元人民幣。

　　 （四）嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。

　　 三、三級醫(yī)療安全預警制度

　　 （一）連續(xù)3個月病床使用率超過100%。

　　 （二）1周內(nèi)醫(yī)院連續(xù)出現(xiàn)2例不明原因死亡病歷。

　　 （三）1個月內(nèi)醫(yī)院就診患者出現(xiàn)2起重大醫(yī)療糾紛。

　　 （四）短時間內(nèi)發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　 （五）發(fā)生藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術應用等不良反應造成群體人身損害或1人以上患者死亡。

　　 四、醫(yī)療安全預警程序

　　 （一）立案

　　 1.自查立案：醫(yī)教科、護理部、臨床科室、門辦及其大部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容，并交相關部門處理。

　　 2.接受投訴立案：院辦、黨辦、醫(yī)教科、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。

　　 （二）處置

　　 1.自查立案的，立即整改單。

　　 2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達《患者來訪反饋表》。

　　 3.可能構成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。

　　 4.被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人，必須在接到警示通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰。

　　 5.經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。

　　 五、處罰

　　 1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

　　 2.區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任，并給予相應處罰。

　　 3.對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者，由院獎懲委員會討論后給予一定的獎勵。

 

非計劃再次手術管理制度

 

　　 一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。

　　 二、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

　　 三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術上報表）上報醫(yī)教科。擇期手術術前24小時上報醫(yī)務科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，術后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)教科。

　　 四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。

　　 五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

　　 六、醫(yī)教科對非計劃再次手術通過《非計劃再次手術上報表》進行監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

　　 七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術”的，責令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)教科。

　　 八、對非計劃再次手術瞞報的科室，院周會上通報批評。

　　 九、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”者，將醫(yī)師手術資質(zhì)授權作降級處理。由科室手術資質(zhì)評價小組討論，討論結果上報醫(yī)教科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

　　 非計劃再次手術監(jiān)測流程

　　 1、患者同一次住院再次手術，住院醫(yī)師需在再次手術 12 小時內(nèi)上報。

　　 2、由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術是否為非計劃再次手術。病情危急，則術前2小時或術后2小時上報醫(yī)教科。 由手術科室住院醫(yī)師填寫《非計劃再次手術上報表》上報，科室護士長進行監(jiān)管。

　　 3、由醫(yī)教科填寫《非計劃再次手術登記表》。

　　 4、由醫(yī)教科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結果選擇再次手術方式。

　　 5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結果上報醫(yī)教科。

　　 6、醫(yī)教科保存《非計劃再次手術上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施。

 

臨床用血醫(yī)學文書管理制度

 

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。

　　一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學文書。

　　二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，保證臨床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。

　　三、醫(yī)師應當規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。

　　1.在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

　　2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。

　　輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請示醫(yī)教科、院總值班批準后，可以立即實施輸血治療。

　　4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權。

　　5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

　　四、《臨床用血申請單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫，并根據(jù)備血量、要有各級審批簽字。

　　五、輸血相關病程記錄：

　　1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應適應癥的評估情況詳細記入病程記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。

　　2.在輸血當天，患者輸血完成后執(zhí)行護士應當將輸血過程以《輸血記錄單》的形式記入病歷，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血完成時間、有無輸血不良反應等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應回報單》內(nèi)容逐項填寫。

　　3.經(jīng)治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷，包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。

　　六、各種輸血醫(yī)療文書的保管。

　　1、《臨床用血申請單》、《交叉配血記錄單》、《輸血不良反應報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年。

　　2、《輸血治療知情同意書》、《交叉配血報告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。不能使用通用門診病歷。

　　3、檢驗科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年。

 

疑似輸血反應報告處理制度

 

     輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：

　　1)．患者發(fā)生疑似輸血反應時，應立即停止輸血，回抽原輸血管道內(nèi)的血液，更換輸血器，輸注注射用生理鹽水維持靜脈通道。

　　2)．立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　3)．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

　　a．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

　　b．核對受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。通知檢驗科對原血液標本進行復檢，不完全抗體篩查及交叉配血實驗，抽取剩余血液送檢驗科室重新進行血型鑒定和交叉配血。

　　c．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

　　d．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。

　　e．如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中剩余血液按細菌培養(yǎng)相關要求做細菌學鑒定。

　　f．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

　　g．必要時，溶血反應發(fā)生后5～7 h測血清膽紅素含量。

　　h．準確做好護理記錄。

　　4)．輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫《輸血反應登記表》，上交護理部、檢驗科保存。檢驗科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。

　　5）.與家屬溝通，醫(yī)患雙方當場用無菌巾包裹血袋及輸血管道等實物，用封條封口，雙方簽名確認，填寫輸血反應卡及輸血反應表，與血標本一起送檢驗科。

　　6）.患者情況危急或有潛在糾紛傾向，立即報告科主任、護士長、醫(yī)教科、護理部。必要時醫(yī)患協(xié)商將封存樣本送至委托司法認可的單位做相關檢驗，醫(yī)患雙方共同送檢，在檢測部門拆封。

 

無家屬簽字、無自主意識患者緊急搶救輸血制度

 

　　一、適用范圍：

　　無家屬簽字的、無自主意識（如昏迷且無人陪同等）且須緊急輸血處理的患者。

　　二、處理程序

　　1、由經(jīng)治醫(yī)生決定無家屬簽字的、無自主意識患者是否須緊急輸血。

　　2、如需緊急輸血，則由經(jīng)治醫(yī)生啟動緊急輸血預案，報醫(yī)教科或總值班同意、備案。

　　3、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血申請單并電話通知輸血科醫(yī)生，立即抽取血樣送至輸血科。

　　4、輸血科對患者血樣鑒定ABO血型、RH血型、交叉配血，30分鐘內(nèi)提供第一袋血，以后每袋正常供給。

　　5、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血治療同意書，找到患者家屬后進行輸血治療告知，并補簽字。

　　三、工作流程

手術室安全用藥制度

 

　　（一）嚴格用藥查對制度，嚴格三查七對，遵醫(yī)囑及時準確用藥。

　　（二）藥品如有沉淀、渾濁、變質(zhì)或標簽不清，輸液袋破損滲液等情況不得使用。

　?。ㄈ┮字逻^敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史，查看有無過敏記錄和皮試結果。使用毒麻限劇藥時，要經(jīng)過兩人核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　?。ㄋ模┯盟帟r如有疑問，應立即查清方可執(zhí)行。

　?。ㄎ澹w腔內(nèi)用藥，需要稀釋濃度的，要按照正確的配置方式、比例、給藥方法進行操作。

 

標本送檢制度

 

　?。ㄒ唬┓彩中g中切下的標本，由洗手護士或巡回護士當面交手術醫(yī)師。

　?。ǘ┯裳不刈o士填寫病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、床號、標本名稱貼于標本瓶上，與手術醫(yī)師核對后將切下的標本用標本固定液保存。

　?。ㄈ┦中g結束后巡回護士將標本、登記本，交予經(jīng)管醫(yī)生簽名。

　　（四）手術過程中需作細菌培養(yǎng)應及時將標本取下后立即送檢。

 

手術風險評估制度

 

　?。ㄒ唬┦中g醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士應對手術的患者進行手術風險評估。

　?。ǘ┬g前，主管醫(yī)生要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊對患者手術風險進行綜合評估，制定出經(jīng)濟、合理、有效的手術治療方案，必要時請科主任再次評估乃至報告醫(yī)教科申請全院會診，再次進行術前評估。

　?。ㄈ┎∪私?jīng)術前評估后，主管醫(yī)生認為存在以下三種情況的應及時與家屬溝通，協(xié)商是否繼續(xù)在本院治療或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

　　1）病情復雜，本院診療有困難的；

　　2）需要采取本院尚未獲得準入的治療手段的；

　　3）治療效果不能肯定的

　?。ㄋ模┦中g時，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方應根據(jù)“手術風險分級標準（NNIS）” 進行評估，并逐項填寫《手術風險評估表》。

　?。ㄎ澹┦中g風險評估必須按照步驟依次進行，不得提前填寫表格。

　　（六）《手術風險評估表》的具體操作者按表中注明的確定，其中表中的“隨訪：切口愈合與感染情況”由主管醫(yī)師在病人出院時評價并打鉤，同時在旁邊簽名。

　　（七）《手術風險評估表》應歸入病歷中保存。

　　（八）手術科室、麻醉科與手術室負責人時本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要負責人。

　?。ň牛┽t(yī)務處、護理部等相關職能部門認真履行對手術風險評估制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

手術器械外借制度

 

　?。ㄒ唬┦中g室器械一般不得借往院外，特殊情況時需醫(yī)教科同意。

　?。ǘ┢餍到璩鰬挥绊懕究乒ぷ鳎仨毻ㄟ^值班護士或護士長。

　?。ㄈ嵭惺捉柝撠熤疲璩稣哓撠熂皶r追回器械。有特殊原因未歸還者，借出者負責交班。

　?。ㄋ模┙栉镎邞c借出者核對滅菌標記和外包裝的完好性，歸還時與接收者一起核對器械數(shù)目和完好性，如有誤時由借物者負責。借器械時應　　在手術室交班本的借物欄內(nèi)填全器械名稱、數(shù)目，借物時間，借物者科室、姓名，借出者姓名。歸還時寫明歸還時間并簽名。

 

手術室取出內(nèi)植物管理制度

 

　?。ㄒ唬┯袊栏竦膬?nèi)植入物取出后的管理制度。進行嚴格的核對、登記、保管。

　　?、判g前，巡回護士查閱患者的攝片情況，統(tǒng)計植入物的種類與數(shù)量。

　　?、菩g中，巡回護士應督促醫(yī)生應妥善保管，并檢查取出的內(nèi)植入物是否完整，待完全取出后與手術醫(yī)生清點核對。

　　?、切g后，由巡回護士與手術醫(yī)生核對無誤后放入專用自封袋，并注明姓名、住院號、手術日期、手術名稱、內(nèi)植入物的名稱數(shù)量品種及其公司名稱，送供應中心處理，進行集中統(tǒng)一放置。

　?。ǘ┤〕龅膬?nèi)植入物不得遺失或交由患者保管，如有醫(yī)療糾紛，患者應有書面申請，并有科主任及相關部門同意后，交由專門的部門負責保管，并在登記本上有明確的記錄。

（　　三）對于科研需要，由醫(yī)生保管的內(nèi)植入物，醫(yī)生必須對取出的植入物按要求保管，進行登記簽名，以備查詢。如需處理，按上述條例處理。

　　手術部位識別標示制度與工作流程

　　為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。

　　一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

　　二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。

　　三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

　　四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術部位書寫“+”圖形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。

　　五、病區(qū)護士送患者入手術室前必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆標示，并用在“+”外畫“Ｏ”；若無標示，禁止將患者接到手術室。

　　六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。

 

手術部位識別、標識工作流程圖

 

　　接送手術患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術室運送工人憑手術通知單去病房接手術患者，送交各手術間麻醉師和巡回護士，認真交接班。

　　2、接臺手術由巡回護士在接患者之前電話通知病房護士護理隊。急診病人參照急診手術管理制度。

　　3、手術科室應在手術室接患者前完成各項術前準備和相關檢查。

　　4、各班相關人員要仔細核對患者的科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位（何側）、術前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準帶入手術室。

　　6、運送途中注意保護病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護人員護送至手術室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術結束后，手術醫(yī)生應與麻醉師及巡回護士共同把病人搬到運送床。

　　2、搬、運過程中嚴密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術病人，由運送工人送回病房；全麻術后的患者由麻醉師和巡回護士送到術后恢復室，清醒后由麻醉師（恢復室護士）送回病房；危重及需送監(jiān)護病房的病人由麻醉師、手術醫(yī)生和巡回護士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術醫(yī)生和巡回護士作好各自的交接班工作。

 

急診手術管理制度

 

　　1、急診手術應在電腦上申請手術，同時電話通知手術室。

　　2、遇危重病人時，手術醫(yī)生應與病區(qū)護士或急診科護士共同將病人護送至手術室入口處，麻醉醫(yī)生和巡回護士在手術室接應，以便及時交接班值班護士接到通知后應立即安排手術間，準備好手術所需物品。

　　3、接病人后，手術醫(yī)生應迅速到達手術室。

　　4、遇多臺急診手術時，值班護士應與麻醉醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)病人情況合理安排手術順序。

　　5、如急診手術房間不夠時，須由所在科室的擇期手術禮讓，緊急情況下由手術室護士長根據(jù)實際情況協(xié)調(diào)安排。

　　6、遇有重大搶救或特殊病例時，應逐級匯報。

　　7、急診科患者需急診手術的，由急診科負責患者的初步清潔處理、術前準備及護送患者到手術室。

 

急診搶救制度

 

　　一、急診搶救室在各科主任、護士長的領導下實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。 

　　二、搶救室人、物應隨時處于應急狀態(tài)，保證急救藥品“五定”、“三及時”、“一專”，即定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期檢查，定期消毒；及時檢查、及時補充、及時消毒；專人管理。 

　　三、搶救室醫(yī)護人員在搶救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度責任感，一切為了病人”為宗旨，搶救果斷迅速、分秒必爭、操作嫻熟、分工明確，嚴防差錯事故。嚴格執(zhí)行無菌技術操作，嚴格遵守查對制度、交接班制度及請示報告制度。 

　　四、尊重危、重癥優(yōu)先處置權。對危重病員，堅持“三先三后”“三不轉”。 

　　（一）“三先三后”：先救治后檢查；先入搶救室后分科；先搶救后收費。 

　?。ǘ?ldquo;三不轉”：病情不穩(wěn)不轉；診斷不明不轉；危重病員不轉協(xié)作醫(yī)院。 

　　五、遇執(zhí)行公務受傷的執(zhí)法人員、警察、武警官兵、軍人、見義勇為者，優(yōu)先接診迅速開放綠色生命通道。 

　　六、加強法律意識和自我保護意識，凡屬搶救病員，都應有詳實、準確的記錄，內(nèi)容包括病員一般情況、所屬科別、初步診斷、生命征、所做檢查及結果，所采取的搶救措施、轉歸等，時間應精確到分鐘。各種搶救藥品的空瓶、輸液空瓶、輸血空袋，應暫時保留，以便復核查對。 

　　　七、嚴守保護和保密原則，關愛病員，尊重病員隱私。遇病情較重病員，醫(yī)生應及時發(fā)出書面病危通知書。 

　　八、尊重病員及家屬的知情同意權，及時如實告知病員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等。對有風險的治療應嚴格履行簽字告知手續(xù)，同時盡量避免對病員產(chǎn)生不利后果。 

　　九、病員在搶救室內(nèi)的時間一般不得超過六小時，醫(yī)生應及時根據(jù)病人做出收入院或觀察室的決定。生命征不穩(wěn)定的病員，需有醫(yī)生或護士陪送入院，與病房或觀察室醫(yī)護人員詳細交接。傳染病或可疑傳染病者及時傳染病院。 

　　十、死亡病員應立即移放太平間，在搶救室內(nèi)存放時間不應超過半小時。無主死亡病員的遺物應由兩名值班護士填寫財物清單，交由在班護士保管。死亡證明填寫應準確、全面。必須在確認遺體已送至太平間時方可發(fā)出死亡證明書，領取者必須注明姓名、身份證號碼與死者的關系。搶救室不接收外院轉來的死亡病員，應由轉送醫(yī)院接回。 

　　十一、嚴格控制麻醉處方和精神病用藥處方的管理，醫(yī)護間應密切協(xié)作，對已知或可疑成癮者，護士應提醒醫(yī)生。 

　　十二、嚴格按標準收費，確保電腦錄入準確。如病員對收費有疑問，當班護士應給予耐心解釋。 

　　十三、加強病歷管理。病員本次就診所持病歷由搶救室護士保管，待病員離開搶救室時返還病員。 

　　十四、搶救工作結束，應認真做好搶救登記和搶救記錄，急診科定期進行搶救培訓和重危病人討論，不斷提高急診搶救水平。

急診留觀病人管理制度與流程

 

　　一、急診留觀病人管理制度 

　　1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察不超過72小時。  

　　2、急診值班醫(yī)師和護士應當根據(jù)病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括 、檢驗、影像）及時處理經(jīng)過，必要時及時請相關專業(yè)會診。

　　3、首診醫(yī)師全面負責急診留觀病人的所有事宜，若病情有變化，應隨叫隨到。對病人的病情診斷疑似診斷檢查注意事項等內(nèi)容，應在下班時向接班急診醫(yī)師進行床頭交接，且病歷書寫要規(guī)范。 

　　4、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。  

　　5、急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。 

　　6、急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書寫記錄。

　　7、嚴格執(zhí)行急診病歷記錄書寫規(guī)范的有關規(guī)定，但因搶救危急患者，未能及時書寫病歷記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　二、急診留觀病人管理流程

　　1、按病情需要留觀者：醫(yī)師開具留觀通知書。

　　2、病人到收費處辦理留觀手續(xù)。

　　3、 病人持門（急）診病歷、檢查報告單和留觀通知書到門（急） 診報到。

　　4、護士接待并安排床位。

　　5、護士按醫(yī)囑配制藥品為患者治 。

　　6、護士遵醫(yī)囑讓患者服藥和告知注意事項。

　　7、護士要注意每個留觀病人的病情變化，隨時告知醫(yī) 繼續(xù)密切觀察、記錄。

　　重大疑難手術報告審批制度與程序

　　為降低手術風險，規(guī)范手術管理、保證醫(yī)療質(zhì)量，對病情復雜及疑難、重大手術必須實行審批制度，本制度適用于技術難度大、手術過程復雜、風險性大的各種手術。

　　一、重大疑難手術報告、審批是指手術醫(yī)師將患者可選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等情況，向患方告知，經(jīng)全科討論手術風險及并發(fā)癥，同意手術，患方接受手術并由科主任審批簽字，填寫《手術申請審批表》上報醫(yī)教科進行審批的一種規(guī)范手術管理的手段。

　　二、審批范圍： 

　　凡新開展Ⅳ類手術、特類手術（如器官移植手術）、破壞性手術、本院新開展手術、危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術、無人陪同的急診手術、特殊手術、有行政干預的手術、其他正、副主任醫(yī)師或科主任認為要審批的手術，均屬審批范圍。 

　　特殊手術是指： 

　　（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當?shù)刎撠熑耍?nbsp;

　?。?）有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術，存在醫(yī)療糾紛的再次手術； 

　　（3）各種診斷不明的探查手術、手術失敗后再次手術、手術后遺癥再次手術、病情危重有重大手術風險的手術、預知預后不良的手術等； 

　　（4）外院醫(yī)師來本院參加手術者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關規(guī)定執(zhí)行（手術審批按照手術類別決定）。 

　?。?）可能導致毀容或致殘的手術。 

　?。?）其他，如高齡患者、伴隨嚴重其他疾病等。 

　　三、報告審批程序： 

　　科室對屬于審批范圍內(nèi)的重大疑難手術須進行術前討論，填寫《手術申請審批表》，充分做好術前準備，經(jīng)科室主任審批簽字，由主管醫(yī)師向醫(yī)教科報告和審批。醫(yī)教科工作人員審閱《手術申請審批表》，包括病情介紹是否完整、術前檢查的結果是否齊全、術前診斷、手術適應癥、科室討論情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)教科備案一份。審批后，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，決定手術者。急診手術向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報，辦理相關手續(xù)。對屬于新手術的病例，執(zhí)行《新技術開展報告審批制度》。

　　四、醫(yī)療組小組長和主管醫(yī)師必須共同向患方認真、詳細交代治療方案、手術治療的必要性及手術風險等情況?；挤教顚懯中g知情同意書。

　　開展新技術項目審批、總結報告程序

　　一、審批程序：擬獨立開展診斷治療及護理新技術時按以下程序進行。

　?、逭撟C階段：

　　1、論證報告：凡擬開展新技術項目均應撰寫論證報告

　　具體內(nèi)容：

　?、夙椖棵Q

　　②目的意義、社會效益和經(jīng)濟效益預測

　　③前國內(nèi)外技術水平和省市技術水平

　?、荜P鍵技術及過程（步驟）

　?、輵Y、禁忌癥、注意事項

　　⑥現(xiàn)有技術水平及設備條件

　?、咝栳t(yī)院提供的設備條件和人員配訓計劃

　?、嗫剖矣懻撘庖?、科主任簽字

　　2、報醫(yī)教科審查，根據(jù)需要提供必要支持

　　3、報分管院長審核批準

　　4、設備計劃報器械科、人員配訓計劃報科教科

　　5、可聘請上級專家進行技術指導

　　㈡實施階段：

　　1、審批報告：凡經(jīng)論證和充分準備后，技術和設備條件已具備獨立開展水平時，填寫新技術項目審批報告表（一式二份）。

　　具體內(nèi)容：

　?、夙椖棵Q

　　②目的意義

　?、坳P鍵技術和過程（步驟）

　?、墁F(xiàn)有條件和保證措施（包括并發(fā)癥防治、協(xié)議內(nèi)容等）

　?、蓓椖恐鞒秩?/p>

　　2、科主任簽署意見

　　3、報醫(yī)教科審查、補充配套內(nèi)容

　　4、報分管院長審核批準

　　5、實施

　　二、總結報告程序：

　　1、總結報告：凡經(jīng)批準開展的新技術項目，每年12月下旬撰寫總結報告。

　　具體內(nèi)容：

　　①項目名稱

　?、讵毩㈤_展成功例數(shù)和失敗例數(shù)、療效水平

　?、奂夹g失誤原因分析和改進措施

　?、苤苯咏?jīng)濟效益

　　⑤項目主持人（第一位）姓名和開展例數(shù)（多位主持人的應分別統(tǒng)計）

　?、薏v住院號和原始病歷

　　2、報醫(yī)教科審查、匯總

　　3、獨立開展例數(shù)≥5例的項目報技術委員會評獎

　　接送手術患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術室運送工人憑手術通知單去病房接手術患者，送交各手術間麻醉師和巡回護士，認真交接班。

　　2、接臺手術由巡回護士在接患者之前電話通知病房護士護理隊。急診病人參照急診手術管理制度。

　　3、手術科室應在手術室接患者前完成各項術前準備和相關檢查。

　　4、各班相關人員要仔細核對患者的科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位（何側）、術前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準帶入手術室。

　　6、運送途中注意保護病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護人員護送至手術室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術結束后，手術醫(yī)生應與麻醉師及巡回護士共同把病人搬到運送床。

　　2、搬、運過程中嚴密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術病人，由運送工人送回病房；

　　全麻術后的患者由麻醉師和巡回護士送到術后恢復室，清醒后由麻醉師（恢復室護士）送回病房；危重及需送監(jiān)護病房的病人由麻醉師、手術醫(yī)生和巡回護士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術醫(yī)生和巡回護士作好各自的交接班工作。

 

專家門診管理制度

 

　　1.專家門診準入制度：

　?。?）專家門診必須由具備本專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師承擔。

　?。?）專家門診需由個人申請、科主任審核、門診辦核準后，方可承擔。

　?。?）專家門診出診期間應嚴格遵守《門診工作制度》、《門診醫(yī)師崗位職責》、《門診會診制度》、《專家門診停復診制度》等與門診診療有關的規(guī)定，按照醫(yī)療常規(guī)認真診查每一個患者，避免誤診、漏診；認真書寫門診病歷，合理檢查、合理用藥。

　　2.專家門診停復診管理制度：

　?。?）專家門診排班一般不得隨意變動或停診，出診專家應安排好出診當天的其他工作，包括查房、會議、教學、科研等，不得因其他事項影響按時出診。

　?。?）如有特殊情況（如上級行政部門、醫(yī)院臨時的指令性任務，其他突發(fā)性事件）不能準時出診，必須提前24小時向科主任提出，科主任應積極調(diào)度人員，安排其他相同專業(yè)、相同或更高職稱的專家替診，并及時通知門診部更改排班信息，預約服務人員負責聯(lián)系已預約的患者更改預約時間或取消預約。

　?。?）以下情況可暫停專家門診資格三個月：半年內(nèi)發(fā)生因服務態(tài)度被患者投訴3次以上；專家門診無故停診3次以上；違反門診工作制度及診療常規(guī)發(fā)生醫(yī)療糾紛；受醫(yī)院或上級行政部門行政處分。

　　（4）因違反醫(yī)院規(guī)定被醫(yī)院領導班子暫停專家門診資格的醫(yī)生，在暫停資格期滿后，當事人需提出恢復資格申請，由醫(yī)院領導班子討論后批準、辦理開通手續(xù)。因其他各種原因（如出差、進修等）較長時間停診者，復診時需提前一周通知門診部予以確認，門診部及時更改專家出診信息、開放預約。

　　3.專家門診退出制度：根據(jù)醫(yī)療服務的需求，結合專家的出診情況、患者投訴等對專家進行綜合測評。出現(xiàn)下列情況者，可退出專家門診：

　?。?）暫停專家門診資格三個月后，恢復專家門診資格，仍出現(xiàn)類似情況，經(jīng)醫(yī)院領導討論，予退出專家門診。

　?。?）半年內(nèi)專家門診每日號次少于5號，且有同科室其他專家門診，經(jīng)本人申請，門診辦審核后可退出專家門診。

　　（3）具有專家門診資格的我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在退休、調(diào)離或聘任期結束后，專家門診的資格自動終止。

　　4.專家門診日常管理制度：

　　（1）專家門診醫(yī)生接受門診辦公室和本科室的雙重管理，由門診辦與各科主任協(xié)商確定專家門診時間，由門診辦公室統(tǒng)一掛牌，掛號室負責分診掛號；每個專家的門診時間應保持相對固定，方便患者就醫(yī)，如因特殊原因不能按時應診，按照《專家門診停復診管理制度》辦理。

　　（2）出診專家要合理安排好病房查房、教學、科研等工作，按排班時間準時出診，不得中途離崗。

　　（3）專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務，對患者認真負責，檢查耐心細致，用藥合理，認真書寫門診病歷、處方等醫(yī)療文書。

　　（4）門診部在門診大廳公布專家介紹及專家門診時間表，以便患者選擇專家。

　?。?）我院實行多種形式的分時段預約掛號服務，并逐漸增加預約掛號號數(shù)。

　?。?）為保證專家門診醫(yī)療質(zhì)量，對專家門診應診人數(shù)實行限號控制，一般半個工作日限號40人。

　?。?）門診辦公室加強專家出診管理，定期通報和公布遲診現(xiàn)象嚴重、隨意停診、離診的醫(yī)生并按相應規(guī)定予以獎罰。

 

門診會診制度

 

　　1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

　　2.患者病情較為復雜，但不屬于急診者，經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上人員檢查認為需其他科室會診的，先由本科室做必要的檢查處理，并在門診診療手冊上寫明擬請會診的科室及會診目的。

　　3.患者病情復雜屬于急診者，被邀的人員必須在15分鐘內(nèi)到位，對涉及多科會診，由門診部統(tǒng)一安排。

　　4.持有其他醫(yī)療單位要求會診介紹信者，門診醫(yī)師接診后，應認真檢查，在轉診單上詳細寫明診斷意見和治療建議。

　　5.對于復診三次仍不能確診者，接診醫(yī)師必須請上級醫(yī)師會診，否則，延誤病情、引起糾紛追究接診醫(yī)師責任。

第三章、科教管理制度

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)

第一章總則

 

　　第一條 為貫徹《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施工作，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，制定本辦法。

　　第二條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，目的是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

　　第三條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象為:

　　(一)擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學類相應專業(yè)(指臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結合類，下同)本科及以上學歷畢業(yè)生;

　　(二)已從事臨床醫(yī)療工作并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，需要接受培訓的人員;

　　(三)其他需要接受培訓的人員。

 

第二章組織管理

 

　　第四條 衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門，下同)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行全行業(yè)管理、分級負責，充分發(fā)揮相關行業(yè)協(xié)會、專業(yè)學會和有關單位的優(yōu)勢和作用。

　　第五條 國務院衛(wèi)生計生行政部門負責全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的統(tǒng)籌管理，健全協(xié)調(diào)機制，制訂培訓政策，編制培訓規(guī)劃，指導監(jiān)督各地培訓工作。

　　第六條 國務院衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)需要組建專家委員會或指定有關行業(yè)組織、單位負責全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的具體業(yè)務技術建設和日常管理工作，其職責是:

　　(一)研究提出培訓專業(yè)設置建議;

　　(二)研究提出培訓內(nèi)容與標準、培訓基地認定標準和管理辦法的方案建議;

　　(三)對培訓基地和專業(yè)基地建設、認定和管理工作進行檢查指導;

　　(四)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招收匹配機制，對培訓招收工作進行區(qū)域間統(tǒng)籌協(xié)調(diào);

　　(五)對培訓實施情況進行指導監(jiān)督，對培訓效果進行評價;

　　(六)制定考核標準和要求，檢查指導考核工作;

　　(七)承擔國務院衛(wèi)生計生行政部門委托的其他相關工作。

　　第七條 省級衛(wèi)生計生行政部門負責本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的組織實施和管理監(jiān)督。按照國家政策規(guī)定，制訂本地實施方案和措施，編制落實培訓規(guī)劃和年度培訓計劃;按照國家規(guī)劃與標準，建設、認定和管理培訓基地、專業(yè)基地，并報告國務院衛(wèi)生計生行政部門予以公布;根據(jù)需要組建專家委員會或指定有關行業(yè)組織、單位負責本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的具體業(yè)務技術建設和日常管理工作。

　　省級以下衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)各自職責，配合做好當?shù)刈≡横t(yī)師規(guī)范化培訓有關工作。

　　第八條 培訓基地接受上級衛(wèi)生計生行政部門監(jiān)督指導，具體做好培訓招收、實施和考核及培訓對象的管理工作。

 

第三章培訓基地

 

　　第九條 培訓基地是承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療衛(wèi)生機構。國務院衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)培訓需求及各地的培訓能力，統(tǒng)籌規(guī)劃各地培訓基地數(shù)量。培訓基地應當具備以下基本條件:

　　(一)為三級甲等醫(yī)院;

　　(二)達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》要求;

　　(三)經(jīng)所在地省級衛(wèi)生計生行政部門組建的專家委員會或其指定的行業(yè)組織、單位認定合格。

　　根據(jù)培訓內(nèi)容需要，可將符合專業(yè)培訓條件的其他三級醫(yī)院、婦幼保健院和二級甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構等作為協(xié)同單位，發(fā)揮其優(yōu)勢特色科室作用，形成培訓基地網(wǎng)絡。

　　第十條 培訓基地由符合條件的專業(yè)基地組成。專業(yè)基地由本專業(yè)科室牽頭，會同相關科室制訂和落實本專業(yè)培訓對象的具體培訓計劃，實施輪轉培訓，并對培訓全過程進行嚴格質(zhì)量管理。

　　第十一條 對培訓基地及專業(yè)基地實行動態(tài)管理。培訓基地、專業(yè)基地應當定期向所在地省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報告培訓工作情況，接受檢查指導。根據(jù)工作需要遴選建設部分示范性的培訓基地、專業(yè)基地，發(fā)揮引領作用。對達不到培訓基地認定標準要求或培訓質(zhì)量難以保證的培訓基地及專業(yè)基地，取消其基地資格，并視情況削減所在省(區(qū)、市)培訓基地分配名額。

　　第十二條 培訓基地必須高度重視并加強對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的領導，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓協(xié)調(diào)領導機制，制訂并落實確保培訓質(zhì)量的管理制度和各項具體措施，切實使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作落到實處。培訓基地主要行政負責人作為培訓工作的第一責任人全面負責基地的培訓工作，分管院領導具體負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作;教育培訓管理職能部門作為協(xié)調(diào)領導機制辦公室，具體負責培訓工作的日常管理與監(jiān)督。承擔培訓任務的科室實行科室主任負責制，健全組織管理機制，切實履行對培訓對象的帶教和管理職能。

　　第十三條 培訓基地應當落實培訓對象必要的學習、生活條件和有關人事薪酬待遇，做好對培訓對象的管理工作;專業(yè)基地應當具備滿足本專業(yè)和相關專業(yè)培訓要求的師資隊伍、診療規(guī)模、病種病例、病床規(guī)模、模擬教學設施等培訓條件。

　　第十四條 培訓基地應當選拔職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗豐富、具有帶教能力和經(jīng)驗的臨床醫(yī)師作為帶教師資，其數(shù)量應當滿足培訓要求。帶教師資應當嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準的要求實施培訓工作，認真負責地指導和教育培訓對象。培訓基地要將帶教情況作為醫(yī)師績效考核的重要指標，對帶教醫(yī)師給予補貼。

　　第十五條 培訓基地應當按照國家統(tǒng)一制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》，結合本單位具體情況，制訂科學、嚴謹?shù)呐嘤柗桨?，建立嚴格的培訓管理制度并?guī)范地實施，強化全過程監(jiān)管與培訓效果激勵，確保培訓質(zhì)量。

　　第十六條 培訓基地應當依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關規(guī)定，組織符合條件的培訓對象參加醫(yī)師資格考試，協(xié)助其辦理執(zhí)業(yè)注冊和變更手續(xù)。

 

第四章培訓招收

 

　　第十七條 探索建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招收匹配機制，逐步推進區(qū)域間招收統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　第十八條 省級衛(wèi)生計生行政部門會同相關部門依據(jù)本地醫(yī)療衛(wèi)生工作對臨床醫(yī)師的培養(yǎng)需求和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能力，制訂年度培訓計劃，向培訓基地下達培訓任務，并在培訓名額分配方面向全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)以及縣級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜。

　　第十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位應當及時將培訓基地基本情況、招收計劃、報名條件、招收程序、招收結果等信息通過網(wǎng)絡或其他適宜形式予以公布，向申請培訓人員提供信息，接受社會監(jiān)督。有關情況同時報告國務院衛(wèi)生計生行政部門或其指定的有關行業(yè)組織、單位。

　　第二十條 單位委派的培訓對象由培訓基地、委派單位和培訓對象三方簽訂委托培訓協(xié)議;面向社會招收的培訓對象與培訓基地簽訂培訓協(xié)議。培訓基地要做好培訓檔案資料的管理工作。申請培訓人員根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位公布的招收信息，選擇培訓基地及其專業(yè)基地，填報培訓志愿，并按要求提交申請材料。單位委派培訓對象填報培訓志愿，應當取得委派單位同意。

　　第二十一條 培訓基地對申請培訓人員的申請材料進行審核，對審核合格者組織招收考核，依照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則確定培訓對象。

　　第二十二條 培訓基地要及時向當?shù)厥〖壭l(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報送招收錄取信息，各省(區(qū)、市)可在招收計劃剩余名額內(nèi)對未被錄取的申請培訓人員進行調(diào)劑招收，重點補充有名額空缺的全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)。

　　第二十三條 國家統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)達地區(qū)省(市)支援欠發(fā)達地區(qū)省(區(qū)、市)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。各有關省級衛(wèi)生計生行政部門之間應當簽定對口支援協(xié)議，發(fā)達地區(qū)的培訓基地及專業(yè)基地，每年應當面向欠發(fā)達地區(qū)招收一定數(shù)量的培訓對象，培訓招收重點向邊遠地區(qū)、民族地區(qū)、集中連片特殊困難地區(qū)及其地市級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜。在起步階段，年招收數(shù)量原則上不低于發(fā)達地區(qū)培訓招收數(shù)的10%，隨著培訓工作的推進，適當增加招收規(guī)模。招收對象培訓期滿后依協(xié)議回原派出地區(qū)工作。

第五章培訓實施

 

　　第二十四條 培訓對象是培訓基地住院醫(yī)師隊伍的一部分，在培訓基地接受以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓。

　　第二十五條 培訓年限一般為3年。已具有醫(yī)學類相應專業(yè)學位研究生學歷的人員和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師參加培訓，由培訓基地根據(jù)其臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓的具體時間及內(nèi)容。

　　在規(guī)定時間內(nèi)未按照要求完成培訓或考核不合格者，培訓時間可順延，順延時間一般不超過3年。順延期間費用由個人承擔。

　　第二十六條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培育崗位勝任能力為核心，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準分專業(yè)實施。培訓內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規(guī)范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養(yǎng)。

　　第二十七條 實行培訓信息登記管理制度。國家建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)住院醫(yī)師培訓招收、培訓實施、監(jiān)測評估、培訓考核等全過程的信息化管理。培訓基地和培訓對象應當及時、準確、詳實地將培訓過程和培訓內(nèi)容記錄在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓登記和考核手冊并妥善保存，同時將有關信息及時錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓考核的重要依據(jù)。

第六章培訓考核

 

　　第二十八條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核包括過程考核和結業(yè)考核，以過程考核為重點。過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結業(yè)考核的必備條件。培訓對象申請參加結業(yè)考核，須經(jīng)培訓基地初審合格并報省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位核準。

　　第二十九條 過程考核是對住院醫(yī)師輪轉培訓過程的動態(tài)綜合評價。過程考核一般安排在完成某專業(yè)科室輪轉培訓后進行，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、出勤情況、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業(yè)務學習情況等方面。過程考核由培訓基地依照各專業(yè)規(guī)范化培訓內(nèi)容和標準，嚴格組織實施。

　　第三十條 結業(yè)考核包括理論考核和臨床實踐能力考核。國務院衛(wèi)生計生行政部門或其指定的有關行業(yè)組織、單位制訂結業(yè)考核要求，建立理論考核題庫，制訂臨床實踐能力考核標準，提供考核指導;各省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位負責組織實施結業(yè)考核，從國家建立的理論考核題庫抽取年度理論考核試題組織理論考核，安排實施臨床實踐能力考核。

　　第三十一條 對通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核的培訓對象，頒發(fā)統(tǒng)一制式的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》(樣式附后)。

 

第七章附則

 

　　第三十二條 中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法由國家中醫(yī)藥管理局另行制訂。

　　第三十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　第三十四條 本辦法由國務院衛(wèi)生計生行政部門負責解釋。

　　學科建設、科研管理及獎勵辦法

　　為加強醫(yī)院學科建設和科研管理，促進學科持續(xù)發(fā)展，加快科技人才培養(yǎng)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合實力。根據(jù)上級有關文件精神，特修訂本學科建設、科研管理及獎勵辦法。

　　第一章  醫(yī)學重點（扶植）學科（?？疲┙ㄔO管理

　　第一條  學科建設要求

　?。ㄒ唬σ蚜腥敫骷夅t(yī)學重點學科建設的科室及學科帶頭人，根據(jù)與上級部門共同簽訂的建設目標管理合同書，按計劃逐條落實，每年總結學科建設執(zhí)行情況并迎接考核。

　?。ǘ┽t(yī)院在人員、設備、工作環(huán)境等方面保障重點學科的建設和發(fā)展，并定期（一年一次）對各級重點學科在計劃執(zhí)行情況、學科人員培養(yǎng)及經(jīng)費使用等方面進行檢查。

　　第二條  考核驗收

　　醫(yī)院根據(jù)建設目標管理合同書的要求對醫(yī)學重點學科建設工作每年組織一次年度考核，周期屆滿進行出科考核驗收?？己蓑炇盏闹饕獌?nèi)容：

　?。ㄒ唬┕残灾笜耍喊ㄖ鞴シ较蚝蛯W科管理、人才培養(yǎng)和梯隊建設、學術論文、科研項目、技術創(chuàng)新、效益產(chǎn)出等方面；

　?。ǘ﹤€性指標：根據(jù)建設目標管理合同書的要求，對計劃執(zhí)行情況進行考核；

　?。ㄈW科建設存在的困難與問題，解決辦法及發(fā)展設想；

　?。ㄋ模┩瑫r考核資助經(jīng)費使用管理情況；

　?。ㄎ澹νㄟ^考核驗收的學科，由上級部門正式授予“醫(yī)學重點學科（?？疲?rdquo;稱號。對年度考核未完成學科建設計劃者，限期整改（受經(jīng)費資助者暫緩撥款）；對屆滿驗收不合格者，給予延長一年建設周期，一年后仍達不到建設目標者，取消創(chuàng)建資格（同時追回資助款）。

　?。┰杭壷攸c學科考核標準參照區(qū)級重點學科。

　　第二章  科研項目申報與管理

　　第三條  項目負責人應根據(jù)項目管理部門的招標指南及要求，選準研究項目，根據(jù)要求填好申報書，按規(guī)定期限報醫(yī)院醫(yī)教科。

　　第四條  醫(yī)院醫(yī)教科對各科室上報的項目申請書進行形式審查，并組織專家對項目內(nèi)容進行評議，報學術委員會審核后統(tǒng)一上報。醫(yī)院重點建設學科申報項目給予優(yōu)先。

　　第五條 組織實施

　?。ㄒ唬╉椖空将@批后，項目負責人須根據(jù)有關要求簽訂正式合同并辦理有關手續(xù)，保證研究項目按計劃執(zhí)行。項目執(zhí)行中，必須按規(guī)定按期填報《科研計劃年度進展情況報告表》及經(jīng)費使用情況。

　?。ǘ┛蒲薪?jīng)費的開支和使用必須嚴格遵守本規(guī)定，實行?？顚Ｓ谩?/p>

　?。ㄈ╉椖吭谘衅陂g，項目負責人不得變更項目組成員，研究內(nèi)容原則上也不得擅自變更。若有特殊原因確需變更的，須由項目主持人提出書面申請，報請醫(yī)教科同意后，經(jīng)有關部門審查批準并備案方可變更。

　　（四）預計超過計劃時間三個月仍不能結題的項目，項目主持人須在計劃期滿前一個月，向醫(yī)院書面申請延期，單位經(jīng)核實后逐級上報有關科研部門批準。一個項目一般只予延期一次，延長期最多一年。

　?。ㄎ澹┯刹豢煽沽蚱渌厥庠虿荒馨从媱澩瓿傻捻椖浚椖恐鞒秩藨皶r向醫(yī)教科提出中止項目的申請，由上級科研部門審查并決定是否中止。

　?。┛蒲杏媱濏椖繄?zhí)行中出現(xiàn)下列情況之一的，醫(yī)院將進行干預，直至強制中止項目，追回資助經(jīng)費，取消該項目主持人今后二年內(nèi)推薦申報各級科技計劃項目的資格：

　　1、無特殊原因或不可抗力因素而未按計劃完成研究；

　　2、經(jīng)延期一年后，無特殊原因仍未能按時完成研究；

　　3、無正當理由不按時申報結題或申請評審；

　　4、科研經(jīng)費不按規(guī)定使用，并給科研活動造成較大影響。

　?。ㄆ撸┽t(yī)教科必須認真執(zhí)行管理職能，定期檢查督促研究計劃的執(zhí)行，并進行跟蹤指導、組織協(xié)調(diào)，幫助解決研究過程中出現(xiàn)的各種問題。

　　第六條  評審驗收

　?。ㄒ唬┛蒲杏媱濏椖客瓿裳芯亢螅氂身椖恐鞒秩讼蜥t(yī)教科提出評審申請，經(jīng)醫(yī)院審查后，逐級報上級部門，再決定是否許可評審。因特殊原因不宜作評審的項目，經(jīng)上級部門審查同意，可以結題形式結束研究。

　?。ǘ┽t(yī)教科對評審材料進行初審，內(nèi)容包括：

　　1、項目完成單位、協(xié)作單位、主要完成人員資格及名序排列；

　　2、技術資料是否完整、真實；

　　3、科研成果的學術水平評價；

　　4、推廣應用性技術成果在推廣應用中所取得的效益。

　　(三)  申請評審項目須提供以下基本材料：

　　1、項目評審申請書、項目結題報告表；

　　2、批準立項文件、科研項目申請書、A類項目資金使用管理合同書；

　　3、項目實施技術總結報告及相關論文；

　　4、涉及技術經(jīng)濟指標的有關證明材料；

　　5、項目經(jīng)費決算表；

　　6、項目執(zhí)行情況年度報告；

　　7、省衛(wèi)生廳認可的醫(yī)學文獻機構出具的最新(不超過半年)檢索查新報告（市衛(wèi)生局項目也可由舟山市醫(yī)學情報站檢索查新報告）；

　　8、推廣應用項目應用部門出具的應用后產(chǎn)生經(jīng)濟、社會效益的證明；

　　9、有動物實驗項目應用清潔級以上醫(yī)學實驗動物的相關證明；

　　10、軟科學項目必須有被有關部門正式采納的證明。

　　（四） 有下列情況之一者，不予組織成果鑒定：

　　1、項目計劃的主要任務沒有完成；

　　2、預定結果未能實現(xiàn)或研究結果無科學或?qū)嵱脙r值；

　　3、提供的驗收文件資料、數(shù)據(jù)不真實；

　　4、擅自修改研究計劃的指標內(nèi)容；

　　5、超過計劃期限一年以上仍未完成研究，且事先未申請延期。

 

第三章 經(jīng)費管理

 

　　第七條  學科建設經(jīng)費來源：立項部門下?lián)艿膶W科建設專項資助經(jīng)費，醫(yī)院給予1：3的比例配套。對于立項部門無專項資助經(jīng)費的學科，醫(yī)院每年給予2、0萬元的建設經(jīng)費。

　　第八條  學科經(jīng)費使用原則：重點學科專項經(jīng)費實行學科帶頭人負責制，由學科帶頭人支配使用，主管部門進行定期檢查。在醫(yī)院設立醫(yī)學重點學科經(jīng)費專戶，實行?？顚Ｓ?。經(jīng)費使用要遵循“突出重點、保證必需、合理有效”的原則。

　　第九條  學科經(jīng)費的審批與報銷：各學科如需用學科建設專項經(jīng)費,所支出的費用發(fā)票，由經(jīng)手人及學科帶頭人簽字，報醫(yī)教科審核，經(jīng)院長審批后在重點學科專項經(jīng)費中辦理報銷手續(xù)。

　　第十條  科研經(jīng)費來源：由本院職工申請獲得的科研經(jīng)費，可分為政府下?lián)艿目v向課題經(jīng)費、企業(yè)公司來源的橫向課題經(jīng)費和醫(yī)院院級科研經(jīng)費?？v向經(jīng)費到院后，醫(yī)院原則上按1：1給予配套，科研經(jīng)費小于1、0萬元或沒有經(jīng)費資助的立項課題，醫(yī)院原則上給予每項1、0萬元的經(jīng)費資助（院級課題資助經(jīng)費參照執(zhí)行），納入個人科研經(jīng)費帳戶，實行?？顚Ｓ谩? 

　　第十一條  科研經(jīng)費的使用

　?。ㄒ唬┛v向和橫向科研經(jīng)費的20%為課題組人工費、加班費，由項目負責人提取；課題結題后通過評審或驗收，剩余經(jīng)費可延續(xù)使用。

　?。ǘ┛蒲匈M報銷程序，發(fā)票須由經(jīng)手人和項目負責人簽字，經(jīng)醫(yī)教科審核后，到財務科報銷，并在其經(jīng)費折和財務帳中，依次扣減。

　?。ㄈ┎煌瑢W科或科室間發(fā)生的課題測試費、科研業(yè)務費等可在院內(nèi)轉帳。

　?。ㄋ模┛蒲薪?jīng)費要嚴格按規(guī)定范圍使用，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，醫(yī)院有權要求財務科停止該課題經(jīng)費使用。課題經(jīng)費將進行年度審計，通過審計后，可繼續(xù)使用。當課題負責人調(diào)離本院，須上交“經(jīng)費折”。

　　第十二條  經(jīng)費使用范圍

　　（一）用于學科建設需要購置的儀器設備、實驗輔助設備。

　?。ǘ┯糜诮虒W辦公設備（電腦、投影儀、相機、移動硬盤等），原則上不超過總經(jīng)費的10%。

　?。ㄈ┯糜趯W科建設或課題研究所需外請專家（包括本院或外院）的接待費、講課費、差旅費，原則上不超過總經(jīng)費的10%。

　?。ㄋ模┯杀驹夯蛲庠簠f(xié)作單位承擔的課題研究工作開支、招聘的科研人員的勞務開支，此項原則上不超過學科建設總經(jīng)費20%。

　　（五）用于課題研究需要的試劑、藥品、材料、實驗動物、標本、樣品的采集加工費、化驗費。

　?。?、雜志、查新、資料、復印、信息等費用，原則上不超過總經(jīng)費的15%。

　?。ㄆ撸┱n題評審、鑒定、報獎、申請專利、出版著作等必要的費用；與課題相關的論文發(fā)表版面費。

　　（八）與學科建設相關的人才培養(yǎng)費，包括國外進修、參加學術會議、培訓等有關的費用或參加與課題相關的學術會議、培訓等有關的會務費、學費及差旅費，此項原則上不超過總經(jīng)費的30%。

　?。ň牛┯糜诒緦W科舉辦的學術會議、學習班等費用（科研經(jīng)費不予支付）。

　　（十）院科研基金課題的驗收標準為：優(yōu)秀（發(fā)表一級雜志論文1篇以上或省廳級課題立項一項）；良好（發(fā)表二級雜志論文2篇或市級課題立項一項）；合格（發(fā)表二級雜志論文1篇以上或市衛(wèi)生局課題立項一項）；不合格（無發(fā)表論文、無課題立項）。

　　第十三條  對購買儀器、教學辦公設備等固定資產(chǎn)，須先向醫(yī)教科提出申請并經(jīng)醫(yī)教科會同有關科室論證，報分管院長同意后方可購買，列入醫(yī)院的固定資產(chǎn)，并辦理登記領用手續(xù)。

 

第四章 學科建設及科技成果獎勵

 

　　第十四條  重點學科考核獎：對各級重點學科建設年度及周期考核成績優(yōu)秀者，根據(jù)上級部門獎勵額度，醫(yī)院給予1：1配套獎勵。

　　第十五條  各級科研成果獎：凡當年通過鑒定的科研成果，按各級科研部門的當年具體規(guī)定和要求準備申報材料，可在當年或次年申請各級科研成果獎；凡獲得區(qū)衛(wèi)生局及以上的科研成果獎，醫(yī)院分別予以1：0、5及1：1配套獎勵。同一課題獲得多項獎項者，按最高獎額予以配套。

　　第十六條  科技成果獲得省廳以上等級獎，醫(yī)院除配套獎勵外，按獲獎等級再給予獎勵1-10萬。

　　第十七條  院級科研成果獎：凡經(jīng)專家鑒定通過的科研課題，進入院級科研成果獎的評審，獎項設一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎20000元、二等獎15000元、三等獎8000元。

　　第十八條  院級醫(yī)療技術進步獎：凡我院開展的新診治手段、方法，新手術、新術式及醫(yī)療儀器革新等，既具有科學性、先進性、實用性，又有良好的社會效益和經(jīng)濟效益的醫(yī)療技術，每二年評審一次，設一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎5000元、二等獎3000元、三等獎1000元。

　　第十九條 優(yōu)秀論文獎

　?。ㄒ唬┓搏@得區(qū)及區(qū)以上自然科學優(yōu)秀論文獎的論文，醫(yī)院分別給予1：0.5的配套獎勵，同一篇論文獲得多項獎項者，按最高獎額予以配套。

　?。ǘ┰杭墐?yōu)秀論文獎：凡我院在職職工，在二級以上雜志發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請評審。申請期刊論文的獎勵者只限第一作者。院級優(yōu)秀論文獎每一年評審1次，設一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎1200元、二等獎800元、三等獎500元。

　　第二十條  重點學科中標獎：凡中標省級扶植重點學科或市級重點學科，醫(yī)院獎勵5000元；中標省級重點學科，醫(yī)院獎勵10000元；中標國家級重點學科，醫(yī)院獎勵50000元。

 

第五章  學術論文報銷及獎勵

 

　　第二十一條  凡我院在職職工，在二級以上雜志及《舟山醫(yī)學》雜志上發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請報銷版面費。申請期刊論文的報銷者只限第一作者。版面費報一次。

　　第二十二條  發(fā)表于中華系列雜志論著類論文每篇獎勵3000元，非論著類論文獎勵2000元；其他屬國家一級期刊的論文，論著類每篇獎勵2000元，非論著類論文獎勵1200元；短篇（或版面小于一頁）及個例報道，每篇獎勵300元。以上發(fā)表的論文均予報銷版面費，論文發(fā)表加快費及另加圖片費不予報銷。

　　第二十三條  發(fā)表于國家二級期刊的論著類論文每篇獎勵1000元，非論著類論文獎勵500元；發(fā)表于《舟山醫(yī)學》上論著類論文每篇獎勵500元，非論著類論文獎勵200元；以上發(fā)表的論文僅報銷版面費。

　　第二十四條  申請報銷（獎勵）者須在論文發(fā)表后一個月內(nèi)向醫(yī)教科提交著作原件、論文復印件及版面費發(fā)票，由醫(yī)教科審核、匯總，報主管領導批準后，向財務科報銷或提取獎金。

　　第二十五條　本規(guī)定從發(fā)文之日起實行，原有相關規(guī)定同時廢除。本《辦法》解釋權屬醫(yī)教科。

 

重點?？平ㄔO管理制度

 

　　重點?？平ㄔO是創(chuàng)立醫(yī)院品牌，增強醫(yī)院競爭實力的一項重要的基礎性工作， 是醫(yī)院業(yè)務建設的重要組成部分，是出成果、出人才、提高醫(yī)療技術水平的有效途徑。為了加快我院重點?？平ㄔO步伐，加強學科管理，制定本制度。

　　―、醫(yī)院成立“重點?？平ㄔO領導小組”，全面負責醫(yī)院重點?？平ㄔO的管理工作。醫(yī)教科在重點專科建設領導小組的領導下對重點?？平ㄔO進行具體管理，并做好?？圃u審迎檢工作。各重點?？瞥闪⒁钥浦魅螢榻M長的?？平ㄔO小組，具體負責本重點?？平ㄔO的日常管理工作，負責接受醫(yī)院和上級有關部門的評審考核。

　　二、重點?？平ㄔO實行分級管理和目標管理，使重點專科建設管理逐步科學化、規(guī)范化，使我院重點?？普w技術水平進入全市、乃至全省同級醫(yī)院的先進行列。

　　三、 重點?？泼Q以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療科目為標準。

　　四、以“舟山市重點學科建設目標考核”作為評估我院重點?？频臈l件和依據(jù)。對達不到重點?？萍夹g開展項目90%的學科，不得申報重點專科。對已過時或上級主管部門已明令禁止開展的技術項目、無社會和經(jīng)濟效益的技術項目，醫(yī)院有權直接取消。

　　五、確立為市級重點?？频目剖铱梢韵硎茚t(yī)院的各種激勵政策，如設備購置、人才培訓與引進、年度評比表彰等。

　　六、重點?？票仨毻瓿缮霞壭l(wèi)生行政部門和醫(yī)院下達的醫(yī)療、科研、教學等方面的指令性工作任務。

　　七、重點?？平ㄔO經(jīng)費的使用，必須接受醫(yī)院的監(jiān)督和審計，接受醫(yī)院有關行政職能科室的管理和檢査考核。

　　八、加強重點專科項目管理，以項目管理促進?？瓢l(fā)展。每年進行一次檢査， 每三年進行一個考核，對未達標的重點?？茖⒔o予警告；連續(xù)兩年檢査不合格或出現(xiàn)一票否決情形之一者，取消重點?？瀑Y格。對被取消重點?？瀑Y格的科室，醫(yī)院有權視情況按一定比例從該科室扣回所投入的重點?？平ㄔO的專項資金。

　　九、重點?？茟粩嚅_展新業(yè)務、新技術，發(fā)揮龍頭科室、品牌科室作用，帶動其他科室的發(fā)展。

　　十、重點?？票仨毤訌妼W科帶頭人及后備人才的培養(yǎng)，保證重點?？朴泻侠淼娜瞬盘蓐?。重視繼續(xù)教育及專業(yè)理論和專業(yè)技能的進修與培訓，進一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案，加強學歷和職稱管理。

　　十一、重點?？埔訌娽t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，加強醫(yī)療安全意識，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，制定醫(yī)療事故防范措施，實行醫(yī)療事故責任追究。

　　十二、重點?？茟黾硬∪耸罩?，保證病床使用率達到市級重點專科建設標準規(guī)定的要求。業(yè)務收入增長率不低于醫(yī)院平均增長水平，提高經(jīng)濟收入。

崗前培訓制度

 

　　崗前培訓的目的是使每位新入院的醫(yī)師能盡快適應醫(yī)院的工作環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務和責任，更快更好地勝任未來的工作。

　　第一條 凡新進人員必須參加醫(yī)院舉辦的新進人員崗前培訓，未經(jīng)崗前培訓不得上崗。具體實施辦法依本規(guī)定執(zhí)行。

　　第二條 崗前教育的時間、形式、內(nèi)容： 

　　崗前培訓采取集中培訓與試用期教育相結合，集中輔導和自學相結合的形式，具體內(nèi)容包括： 

　　1、崗前培訓的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫(yī)院醫(yī)師。 

　　2、醫(yī)院基本概況，勞動紀律教育，醫(yī)院的院訓院紀院規(guī)。 

　　3、醫(yī)院行風建設、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責任意識。 

　　4、醫(yī)療管理辦法，醫(yī)療衛(wèi)生工作概況，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法釋義，醫(yī)療事故處理辦法，處方管理辦法，病案書寫規(guī)范等，進行醫(yī)務人員崗位職責、醫(yī)院核心制度、醫(yī)療安全措施，醫(yī)師外出進修學習規(guī)定等教育。 

　　5、醫(yī)院繼續(xù)教育制度及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度等。

　　6、傳染病知識教育。

　　7、預防與控制醫(yī)院感染基本知識。

　　8、法制教育及消防安全常識教育。 

　　第三條 培訓辦法及要求：

　　新入院醫(yī)師報到后，由人事科提供名單，醫(yī)教科負責組織培訓，結業(yè)考核，合格后方可上崗。未參加集中培訓的新上崗醫(yī)師，試用期內(nèi)除進行專業(yè)技術培訓外，依照本制度要求進行自學，由各相關部門負責培訓，試用期滿后作出評價，簽署意見，合格后上報人事科，并在醫(yī)教科備案。

　　第四條 醫(yī)教科、人事科應事先制定培訓計劃、培訓內(nèi)容，并對每一位學員進行培訓評定。 

　　第五條 崗前培訓由醫(yī)教科、人事科具體負責，制定培訓計劃，安排具體學習日程，并組織考試。

　　第六條 各部門的崗前培訓負責人必須是各科主任或帶教老師。

 

實習人員管理制度

 

　　實習是臨床教學的重要組成部分，也是理論聯(lián)系實際，掌握專業(yè)基本技能，為今后更好地工作打好基礎的過程。為了加強對實習人員的管理，結合我院實際，特規(guī)定本管理規(guī)定。

 

一、實習人員接收

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)院接收全國范圍內(nèi)大中專醫(yī)學院校全日制學生。學歷要求：原則上醫(yī)療專業(yè)本科以上；醫(yī)技專業(yè)大專以上;護理專業(yè)中專以上。

　?。ǘ嵙暼藛T的接收工作由醫(yī)教科根據(jù)有關科室的接收計劃和醫(yī)院的后勤保障能力統(tǒng)籌安排。

　?。ㄈ嵙曉盒Ｔ趯嵙暻?個月，須將實習計劃、實習大綱和實習人員名冊一式2份交至醫(yī)教科。醫(yī)教科會同護理部結合醫(yī)院實際情況，制定輪轉安排表，交有關科室?guī)Ы特撠熑?。任何科室和個人未經(jīng)批準不得隨意改變計劃。

　　（四）零散實習人員應填寫《醫(yī)院實習人員申請表》，加蓋申請人所在院校公章，連同本人身份證、學生證復印件郵寄至醫(yī)院醫(yī)教科。醫(yī)教科對申請材料進行審核。經(jīng)審核合格者，由醫(yī)教科發(fā)出接收函。

　　（五）實習費用須在報到時在財務部一次性交清。中途退學或被終止實習者，不予退款。拖欠費用者，不再接收其所在院校其他實習人員。

 

二、實習人員管理

 

　?。ㄒ唬└骺剖覒O專人（中級職稱以上人員）負責實習工作，切實關心實習人員的學習、工作、生活，嚴格要求，嚴格管理。各科室根據(jù)本科室具體情況及實習人員要求制定培養(yǎng)計劃，講課計劃，帶教計劃，并于新生報到后上報醫(yī)教科。

　?。ǘ嵙暼藛T必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，遵守醫(yī)德規(guī)范、勞動紀律，服從分配，不得自行調(diào)換實習科室，不得擅自延長實習時間。注意著裝整齊、舉止端莊。如實習人員違反規(guī)章制度，將視其情節(jié)給予適當教育，直至終止實習的處理。

　?。ㄈ嵙暼藛T應明確職責，對臨床各項工作均要認真負責，以避免各種醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。如在實習期間發(fā)生因工作不負責，粗心大意，造成醫(yī)療設備、儀器、器材的損壞，按規(guī)定賠償損失。

　?。ㄋ模嵙暺陂g原則上無假期。如遇特殊情況需請假者，必須經(jīng)實習人員所在院校同意并提供給醫(yī)院書面證明材料，報醫(yī)教科批準備案后方可休假。

 

三、實習人員鑒定

 

　　（一）每實習完一個科室，出科前由帶教老師進行考評，寫好個人鑒定。

　?。ǘ嵙暼藛T實習期滿后，由醫(yī)教科和護理部給予綜合鑒定。

　　本規(guī)定自下發(fā)之日起實施，醫(yī)教科負責解釋。

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度

 

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度

 

　　1、住院醫(yī)師必須經(jīng)過上崗前教育、理論考試、崗前試用（一般試用期為三個月，如遇特殊情況，可適當調(diào)整），經(jīng)本人申請，科室、醫(yī)院兩級考核合格方能上崗工作。

　　2、住院醫(yī)師應自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，必須嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的作息時間，按時上下班，不遲到、不早退、不擅離崗位。不得擅自調(diào)班、私自請他人代班。（未獨立值班者，科室排班可考慮兩種方案：一是和帶教老師排同一班，在帶教老師的指導下開展工作；二是每周排6天正常班，在當班老師的指導下開展工作）。

　　3、參加培訓的住院醫(yī)師按照醫(yī)院的工作計劃和安排，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務學習，培訓成績計入年度考核理論或?qū)嵺`技能成績，該項考核成績?yōu)楹诵目己隧椖浚我庖豁棾煽儾缓细?，即視為全年考核不合格?/p>

　　4、住院醫(yī)師按計劃輪轉科室，各科室不得擅自調(diào)整輪科計劃，因故需要調(diào)整的個人或科室，需向醫(yī)教科申請，獲批后方可調(diào)整。原則上現(xiàn)有臨床科室必需全部輪轉，在某一科延長輪轉時間的，不能累計到下一科室。

　　5、住院醫(yī)師必須經(jīng)過出科考核，考核成績經(jīng)醫(yī)教科認定合格者，由醫(yī)教科開具出科通知單，方能進入下一科室培訓，成績不合格或表現(xiàn)不好者，科室提出意見、醫(yī)教科審定，將繼續(xù)在本科室培訓一月，再重新考核。

　　6、請病假、事假任意一個月超過15天者，應延長該科室培訓一個月；

　　7、未完成該科室培訓計劃者不能出科，應繼續(xù)該科室培訓一個周期。

　　8、住院醫(yī)師在輪科培訓期間，應認真填寫《輪科培訓考核登記表》，科室考核以科主任上報的科室輪訓考核登記表為主。

　　9、住院醫(yī)師在三年培訓期間應按規(guī)定參加國家規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學教育，每年不得少于25學分，中醫(yī)藥學分不得低于10學分。繼續(xù)醫(yī)學教育為核心考核項，年度繼續(xù)醫(yī)學教育達不到規(guī)定學分的，視為年度考核不合格。

　　10、新調(diào)入人員，在原工作單位已經(jīng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的，由原工作單位出具培訓證明，培訓工作量予以承認。

 

二、住院醫(yī)師培訓管理制度

 

　?。ㄒ唬┡嘤杻?nèi)容

　　1、住院醫(yī)師培訓模式：3+X（2-5）住院醫(yī)師培訓時間為5年，第一階段為通科輪轉3年，主要在二級學科及相關學科范圍內(nèi)進行輪轉（選擇內(nèi)科方向、外科方向、專科方向，三年培訓結束后不得更改專業(yè)方向），第二階段專科培訓2-5年，在三級學科進行培養(yǎng)，達到低年資?？漆t(yī)師水平。

　　2、住院醫(yī)師培訓目標：通過全面、正規(guī)、嚴格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使受訓者在完成培訓后達到低年資主治醫(yī)師水平，具體要求如下：

　?。?）掌握相關二級學科的基礎理論，具有較系統(tǒng)的二級學科知識，了解國內(nèi)外相關三級學科的新進展，并能運用于實際工作。

　?。?）有本專業(yè)三級學科較豐富的臨床經(jīng)驗和較強的臨床思維能力，較熟練地掌握本專業(yè)三級學科的臨床技能，能獨立處理本專業(yè)三級學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務指導，并能擔任指導本科生的教學工作。

　?。?）初步掌握臨床科研方法，能緊密結合臨床實踐，寫出具有一定水平的學術論文。

　?。?）能比較熟練地閱讀本專業(yè)三級學科的外文書刊，并具有一定的聽、說、寫能力。

　　（5）具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)。

　　（二）培訓要求

　　1、綜合素質(zhì)要求：

　?。?）嚴謹、求實的工作作風，對醫(yī)療技術精益求精的科學態(tài)度。

　?。?）“關懷服務”的職業(yè)理念和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風。

　?。?）良好的醫(yī)患溝通能力。

　?。?）遵紀守法，團結協(xié)作。

　　2、基本理論及臨床技能要求：依照各二級學科的《培訓大綱》要求執(zhí)行。

　　3、專業(yè)外語：以自學為主，要求系統(tǒng)、認真地閱讀各學科指定的外文專著和有關文獻、專業(yè)雜志，并具有一定的聽、說、寫能力。

　　4、科研能力：在上級醫(yī)師指導下培養(yǎng)一定的科研能力。

 

三、住院醫(yī)師培訓考核制度

 

　?。ㄒ唬┤粘？己思坝涗?/p>

　?。?）住院醫(yī)師工作日的安排：工作日每年為240天，因事假、病假及其它事由耽擱的工作日，須在次年內(nèi)補足。

　?。?）請假3天以下（含3天）由本人書面申請，指導教師和科室主任簽字后生效，并登記在考核表上；3天以上，由住院醫(yī)師培訓部簽字后生效；年度假期安排根據(jù)科室情況僅能在本年內(nèi)予以安排。不假離開醫(yī)院者，由住院醫(yī)師培訓部通知其家屬并作出相應處理，不假離開醫(yī)院者按曠工處理（見細則），礦工超過5天以上者視情節(jié)終止培訓。

　?。?）住院醫(yī)師應當將當天完成的工作內(nèi)容如實填寫在培訓工作量化登記本上，由指導教師逐項簽字，經(jīng)科室主任審核簽名，工作量方可生效。

　?。ǘ┹嗈D考核

　　1、住院醫(yī)師輪轉完一個科室時，由該科住院醫(yī)師培訓管理小組（高年資主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師、科主任三人以上）按照培訓實施細則要求，對住院醫(yī)師進行理論、技能考核，并做好記錄。考核須真實，不得走過場，一旦發(fā)現(xiàn)虛假作弊，成績?nèi)繜o效。

　　2、各科室應有理論考核試卷、評分標準，技能考核項目評分表并有監(jiān)考老師兩人簽名（備案）。

　　3、完成第一階段培訓并考試（考核）全部合格者，頒發(fā)《吉林省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》，不合格者將延長一年的培訓或終止培訓。

 

四、住院醫(yī)師醫(yī)療管理制度

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》；

　　2、應根據(jù)病情需要，隨時巡視，仔細觀察病情變化。對所管病人要逐個檢查，重點巡視重危疑難病人及待診斷、新入院、手術后病人；根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見，檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。

　　3、住院醫(yī)師對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，爭分奪秒，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告上級醫(yī)生和有關部門。

　　4、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，必須查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　5、病歷書寫嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

　　6、醫(yī)囑的下達按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條有關規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┳≡横t(yī)師值班和交接班制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》2年以上，經(jīng)醫(yī)院批準具有我院“處方權”及醫(yī)師編碼。

　　2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房，做到對所有在科病人情況心中有數(shù)，危重病人實行床前交班。

　　3、醫(yī)師下班前，應將危重病人情況及處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師應將值班期間的病情變化、處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

　　5、值班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理，遇有難題時應及時請上級醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師與護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全全面檢查一次。

　　7、認真完成交、接班記錄，并在每日晨交班時將當班期間病人的病情及處理進行詳細匯報。

　?。ㄈ┽t(yī)患溝通制度

　　1、患者入院后，醫(yī)護人員應及時向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關問題。

　　2、患者病情變化，有創(chuàng)檢查及有風險處置前，變更治療方案時，貴重藥品使用前，發(fā)生欠費且影響患者治療時，術前、書中改變術式，麻醉前，輸血前，以及使用醫(yī)保以外的診療項目或藥品前，應及時與患者或家屬溝通。

　　3、患者出院時，向患者或家屬說明患者在院時的診療情況，出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期復查等內(nèi)容。

　　4、與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重并耐心傾聽對方的傾訴，耐心解答對方提出的問題。

　　5、患者如對醫(yī)療或服務質(zhì)量提出意見，應耐心解釋、疏導，不可隨意解釋醫(yī)療問題，造成醫(yī)療糾紛。

　?。ㄋ模┽t(yī)德醫(yī)風要求

　　1、以救死扶傷、防病治病為己任，實行人文關懷，熱愛本職，認真工作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，千方百計為病人解除病痛，獻身人民的衛(wèi)生事業(yè)。

　　2、尊重病人的人格和權利，對待病人，部分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況等，都應一視同仁。

　　3、認真執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，同級醫(yī)師要相互尊重，互相學習，相互支持；尊重上級醫(yī)師，虛心學習，服從指導。

　　4、堅持醫(yī)療原則，自覺抵制和糾正不正之風，不開人情方，假診斷證明，不謊報數(shù)據(jù)，不剽竊他人的成果，不弄虛作假，出現(xiàn)差錯事故及時向上級匯報，積極采取補救措施。

　　5、對需手術病人，應慎重選擇手術，采取最佳術式，術前周密準備，術中精心施術，術后細心觀察。

 

五、住院醫(yī)師培訓獎懲制度

 

　?。ㄒ唬┰谡惺珍浫≈校峁┨摷僮C明者，一經(jīng)查實，立即終止培訓，并全額退還醫(yī)院發(fā)放的助學金和補貼，之前所完成的培訓工作量一律不予承認，并保留向兄弟醫(yī)院通報情況的權利。

　?。ǘ┡嘤栠^程中，在工作量化登記、考試、考核中弄虛作假者（包括主任、帶教老師簽名），一經(jīng)查實，立即終止培訓，之前所完成的工作量酌情予以承認。

　?。ㄈ┎话摧嗈D計劃轉科的、自行到科室報到者；出科未經(jīng)考核者視為培訓計劃（時間）無效。

　?。ㄋ模┤〉冕t(yī)師執(zhí)業(yè)資格者應及時在醫(yī)教科登記注冊，如不按時注冊的將不予晉升工資標準。

　?。ㄎ澹W員在第一年培訓期間，應為24小時負責制。在整個階段培訓期間不得無故請事假，如有病假在三個月以上或懷孕生產(chǎn)不能按時完成培訓任務者，自動留級。

　?。┑V工一天按100元扣發(fā)，超過五天者扣發(fā)全部工資及補貼，并視情節(jié)終止培訓。

　?。ㄆ撸┕ぷ髦谐霈F(xiàn)服務態(tài)度惡劣（病人有效投訴），工作責任心差，或不遵守勞動紀律者，科室投訴到培訓部的，視為考核不合格，必須在該科室繼續(xù)培訓一 個周期，此培訓周期只發(fā)放基本工資和補貼。

　?。ò耍┡嘤栠^程中，因嚴重違反規(guī)定出現(xiàn)醫(yī)療差錯、引發(fā)醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故，將按照我院及衛(wèi)生部、教育部關于印發(fā)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》給予處罰（包括經(jīng)濟賠償），該追究刑事責任的移交司法機關。

　?。ň牛┡嘤柶陂g，工作認真積極，對醫(yī)院做出突出貢獻者，醫(yī)院將給予獎勵。在留院和推薦工作單位時將優(yōu)先考慮。

　　（十）住院醫(yī)師享有同本院職工相同的獎勵待遇，如：文章獎勵、行政獎勵、婚育、假期、夜班補助等。

　　

六、附則 

 

　?。ㄒ唬┍疽?guī)定適用于醫(yī)院全體住院醫(yī)師。

　?。ǘ┍疽?guī)定由醫(yī)教科負責解釋。

 

“三基三嚴”培訓考核制度

 

　　基礎理論、基本知識、基本技能的培訓是發(fā)展醫(yī)學的基礎和提高醫(yī)護質(zhì)量的重要保證，是提高醫(yī)療服務安全性和有效性的重要措施，對醫(yī)護人員強化三基訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的三嚴作風，是提高醫(yī)護人員整體素質(zhì)的有效途徑，為此特制定舟山廣安骨傷醫(yī)院“三基三嚴”

培訓考核制度。

　　一、醫(yī)院把師級及師級以下醫(yī)護人員列入“三基三嚴”培訓考核對象。

　　二、醫(yī)師及以下的醫(yī)生“三基三嚴”培訓考核由醫(yī)教科統(tǒng)一安排部署：師級及以下的護理人員“三基三嚴”培訓考核由護理部統(tǒng)一安排部署，各科室負責實施。

　　三、三基三嚴培訓教材以湖南科學技術出版社《三基訓練護理分冊》、《三基訓練醫(yī)師分冊》為基礎。

　　四、培訓形式以自學、函授、專題講座、個案護理查房等形式進行。

　　五、考核以理論知識筆試、晨會提問、實際操作等形式進行定期或不定期抽查考試。“三基”理論知識考試和實際技能考核每年至少一次。

　　六、培訓內(nèi)容包括：規(guī)范化培訓、在職繼續(xù)教育培訓、急救知識、應急預案、相關法律法規(guī)、核心制度及技能培訓。住院醫(yī)師必須參加省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并通過考核：40歲以下醫(yī)護人員中，中專以下學歷人員必須參加繼續(xù)醫(yī)學教育函授學習鼓勵大專學歷人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育本科函授學習。

　　七、對每次學習的時間、內(nèi)容、培訓和受培訓者、考試成績進行詳細記錄。

　　八、理論考試80分為合格，技能操作90分為合格。

　　九、無故不參加集中培訓的，一次扣獎金100元，無故不參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的不得晉升中級職稱，對理論考試、技能考核成績不合格的，每次扣獎金200元，并進行重新強化學習培訓，直至掌握，考試合格。

 

業(yè)務學習制度

 

　　（－）科室業(yè)務學習由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。

　　（二）時間要求每月至少一次，每次一般不短于一小時。

　?。ㄈ﹥?nèi)容為業(yè)務知識，主要是新進展、新技術，也可以是經(jīng)驗教訓等等。

　　（四）按規(guī)定格式作記錄并要求參加者親自簽名。

　　（五）記錄本應附上內(nèi)容材料。

 

學術活動管理制度

 

　　學術活動系指院內(nèi)、外（含外單位委托）召開的各種研討會、培訓會、繼教會、學術交流會及論文交流、發(fā)表。學術活動工作由醫(yī)教科負責管理。

院內(nèi)的學術活動包括各類培訓班、疑難病例、死亡病例及自動出院病例討論會及外單位委托在我院進行的學術討論會等，醫(yī)務人員必須參加，并達到規(guī)定的聽課率。

　　參加學術交流的論文必須具有科學性、準確性、嚴肅性，有學術交流的價值，注意隱私和保密問題。所有論文（包括投稿和學術交流）必須經(jīng)過?？茖徍耍t(yī)教科復核后，由科教院長審核，才準予以外送交流和發(fā)表。進修人員以我院資料寫成論文的，應署我院的單位地址，并按上述程序?qū)徍撕蟛艤视柰馑桶l(fā)表。

　　院外學術活動包括國家級、行政區(qū)級、省級及市、地級。參加活動人員必須出具參與活動的依據(jù)，如論文交流通知等（繼續(xù)教育項目除外），須先經(jīng)醫(yī)教科審核，院領導同意備案后才準予參加。

　　參加學術活動，每人每年經(jīng)費報銷不超過一次。對參加全國以上專業(yè)學術會議并在大會宣讀論文、作專題報告者，經(jīng)醫(yī)教科審核，院長審批的學術活動另當別論。

　　學習假期的處理：員工參加經(jīng)醫(yī)院同意的學歷、職稱教育學習，應事先填寫請假單，并附參加學習的有效通知單，經(jīng)科室、職能部門同意后報院領導批準，院辦室備案。學習期間不扣工資，獎金按日扣除，由辦公室根據(jù)請假時間在次月1日開單給財務科。醫(yī)院外派的短期學術活動或?qū)W術會議等，工資獎金照發(fā)。

　　鼓勵學術論文投稿發(fā)表。醫(yī)院對被在學術期刊上發(fā)表的論文的版面費予以全額報銷，并對優(yōu)秀論文給予獎勵（獎勵辦法參見有關規(guī)定）。醫(yī)院不支持一稿多投。對違反學術研究、紀律、弄虛作假、敗壞醫(yī)院聲譽者，醫(yī)院將作出相應處理。

 

第四章、公共衛(wèi)生管理制度

醫(yī)院公共衛(wèi)生管理制度

　　為加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時、科學的防治決策信息，有效預防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，現(xiàn)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本制度。

　　1、突發(fā)事件應急處理各部門要遵循預防為主、常備不懈的方針。貫徹分級負責、反應及時、措施果斷的應急工作原則，建立應急管理網(wǎng)絡，并行使相應的權力和職貴，各級有關科室和相關入員應通力合作，保證各項應急工作的順利執(zhí)行。加強法制觀念，依法應對突發(fā)事件。一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動應急系統(tǒng)。

　　2、各有關部門應首先保證突發(fā)事件應急處理所需的、合格的通訊設備、醫(yī)療救護設備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護物品等物資的調(diào)配和儲備，做好后勤保障工作。服從衛(wèi)生主管部門突發(fā)事件應急處理指揮部的統(tǒng)一指揮。

　　3、醫(yī)教科在院長的領導下要組織相關科室，建立流行病學調(diào)查隊伍，負責開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查與處理，搜索密切接觸者、追蹤傳染源，必要時進行隔離觀察；進行疫點消毒及其技術指導。

　　4、按照法律要求實行首診醫(yī)生負責制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時，應立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報告院長，同時向轄區(qū)疾病預防控制機構進行報告。任何單位和個人不得隱、緩報、謊報或投意他人隱、緩報、謊報。

　　5、醫(yī)院對因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援，對就診病人進行接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的病人，應當按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復印件轉送至接診的或者指定的醫(yī)療機構。有權要求在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫(yī)學措施時予以配合。拒絕配合的，報公安機關依法協(xié)助強制執(zhí)行，并配合衛(wèi)生行政主管部門進入突發(fā)事件現(xiàn)場進行調(diào)查、采樣、技術分析和檢驗，不得以任何理由子以拒絕。

　　6、對傳染病要按《傳染病防治法》等相關的法律法律要求，做到早烤現(xiàn)、早告、早隔離、早治療，切斷傳播涂徑防止做，、嚴格執(zhí)行各項消毒幅高、醫(yī)院感染控等各項制度和措施，做好人員防護，防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生，做好污物、污水的無害化處理。

　　7、醫(yī)院承擔責任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告任務，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息監(jiān)測報告制度并定期對醫(yī)生和實習生進行有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓

　　8、發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時，疾病預防控制機構和農(nóng)、林部門應當互相通報疫情

　　9、發(fā)現(xiàn)報、緩報、謊報或授意他人不報告突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發(fā)事件應急處理指揮部調(diào)度的對其主要領導、主管人員和直接責任人給予行政處分，造成疫情播散或事態(tài)惡化等嚴重后果的，由司法機關追究其刑事責任。

 

突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告制度

 

　　1、我院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不得隱瞞、謊報、遲報或授意他人隱、謊報、遲報突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關信息。

　　2、指定專心負責突發(fā)衛(wèi)生事件及相關信息的報告管理工作。

　　3、設置專門的舉報熱線電話，接受公眾對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的舉報、咨詢和監(jiān)督。對公眾舉報的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、經(jīng)調(diào)查核實確認，按規(guī)定程序上報。

　　4、報告范圍：傳染病曝發(fā)流行，群體性不明原因性疾病、食物中毒、職業(yè)中毒、群體性預防接種發(fā)應和群體性藥物反應，醫(yī)源性感染事件、重大環(huán)境污染事故、核事件和放射事故、有害生物與化學毒品播散，以及因自然災害、事故災難或社會安全等事件引起的嚴重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其相關信息。

　　5、報告程序：獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息后，應在2小時以內(nèi)以電話或傳真等方式向其縣疾病預防和縣衛(wèi)計委報告。

　　6、報告內(nèi)容：首次報告應盡可能說明事件的發(fā)生時間、地點、波及范圍、愛累人數(shù)、主要癥狀和體征、可能的原因、事件性質(zhì)的初步判定；根據(jù)事件的嚴重程度、發(fā)展變化及控制情況及時進行事件的進程報告及結案報告，包括事件的性質(zhì)、危害程度、流行病學分布、事態(tài)評估存在的隱患、控制措施及效果等內(nèi)容。

　　7、定期對突發(fā)公共衛(wèi)事件的發(fā)生情況進行統(tǒng)計匯總和分析。根據(jù)需要隨時做好醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專題分析；突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生期間，要做好事件動態(tài)與應急工作進展情況的追蹤，及時向上級領導匯報。

　　8、每年對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息工作進行指導和檢查，檢查結果要上報上級。

　　9、突出公共衛(wèi)生事件報告的有關原始記錄和表格，調(diào)查分析報告、匯總分析總結等文檔應定期整理歸檔，有關電子文檔和數(shù)據(jù)要硬件備份保存。

　　10、未經(jīng)批準和授權不得泄露和公布突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關鍵信息，以為事件受累者的個信息。

　　11、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告人：張海萍，做好及時規(guī)范報送突發(fā)事件緊信息。

第五章、健康教育管理制度

 

健康教育管理制度

 

　　開展醫(yī)院健康教育是醫(yī)學模式轉變和現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。健康教育是醫(yī)療保健服務的組成部分和有效易行的治療手段，健康教育是三級預防的中藥內(nèi)容；健康教育是預防和控制慢性非傳染性疾病的有效措施；健康教育本身就是一種治療方法。健康教育是密切醫(yī)患關系，促進醫(yī)院精神文明建設的紐帶。

 

一、醫(yī)院健康教育資料檔案整理和收存制度

 

　　健康教育各種資料、檔案的收存是醫(yī)院健康教育管理的中藥組成部分，其作用一為考核、考證依據(jù)；二為總結經(jīng)驗，提升為管理辦法、制度所需。

　　1、各科負責醫(yī)教科開展健教工作文字記錄，如工會座談會，健康教育科普講座，各種健康教育資料領取發(fā)放，電視播放等。需照圖片請與醫(yī)教科聯(lián)系。   

　　2、醫(yī)教科、院辦、宣傳科組織的街頭、下鄉(xiāng)咨詢，需留圖片、宣傳片留樣。

　　3、醫(yī)教科組織的衛(wèi)生大課堂需留圖片和講稿。

　　4、宣傳科負責媒體健康教育資料收集。

　　5、醫(yī)教科負責衛(wèi)生科普欄，各種會議圖片，負責全院健康教育檔案收存指導，并同意管理。

 

二、病區(qū)健康教育工作制度

 

　　1、根據(jù)我院情況，病區(qū)衛(wèi)生宣教工作，以個別指導與集體講解相結合的方式進行，宣傳對象主要是病員和家屬。

　　2、醫(yī)護人員在接待病人入院時，病員診療過程中，以及病員出院時均應根據(jù)病情和心里進行衛(wèi)生宣傳、指導用藥及健康咨詢。

　　3、護士長（或指派護理人員）定期召開病員座談會或?qū)W習會，選產(chǎn)常見病、多發(fā)病的防治、護知識。

　　4、病區(qū)內(nèi)定點設立衛(wèi)生宣傳欄或黑板報，由病區(qū)根據(jù)發(fā)病歸來吧和疾病特點定期更換。

　　5、督促病員搞好個人衛(wèi)生，注意病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生。

　　6、根據(jù)醫(yī)院健康教育規(guī)范，對病人或家屬開展多種形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每個部分的不同側重點進行相關知識的教育。

　　7、開展：“吸煙有害健康”宣傳資料，有禁煙標志和控煙措施。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對人體的危害，對病人及家屬吸煙要進行勸阻和健康宣教。

 

三、醫(yī)院門急診教育教育規(guī)章制度

 

　　1、各科要根據(jù)患者及家屬的不同需要，在診療過程中有針對性的開展健康教育工作。

　　2、各科候診護士在接待病人時，需開展候診知識及本科常見病，多發(fā)病宣傳，科采用口頭講解，宣傳欄，發(fā)放衛(wèi)生宣傳品。

　　3、醫(yī)師在接待中應針對病情開展口頭教育，發(fā)放健康教育處方。

　　4、電視要定期播放健康教育知識。

　　5、開展：“吸煙有害健康”宣傳教育，有禁煙標志和控煙措施。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對人體的危害，對病人及家屬吸煙要進行勸阻和健康宣教。

 

控煙工作制度

 

　　根據(jù)上級有關領導關于成年人要積極進行正面教育和引導的精神，提倡文明、健康的生活方式，特此制訂以下工作制度：

　　1、醫(yī)院成立控煙領導小組，制訂控煙工作制度，加強對醫(yī)務人員控煙等宣傳教育工作。控煙人員加強對公共場所中吸煙人員的勸告工作。

　　2、醫(yī)院要加強對吸煙危害的宣傳，每樓層及會議室張貼禁煙標

志。

　　3、為配合“無煙日”，醫(yī)院辦公室每年刊出1-2期的控煙宣傳欄。

　　4、行政辦公室人員要帶頭實行控煙工作，臨床醫(yī)生在查房，診療過程中禁止吸煙。

　　5、積極爭取開展“無煙病區(qū)”等活動，使醫(yī)院病房病人治療環(huán)境舒適。

　　6、會議期間提倡禁止吸煙。

　　7、適當時候把控煙工作納入醫(yī)院科室綜合目標管理之中。 

 

第六章、傳染病管理制度

 

　　（一）認真貫徹實施《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告管理辦法》。成立醫(yī)院傳染病管理領導小組、非典型肺炎防治領導小組、霍亂搶救領導小組、AIDS診治領導小組等負責相應的工作。指定傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡和一系列制度、規(guī)范、疾病監(jiān)測獎罰細則，使整個工作制度化、規(guī)范化。

　?。ǘ┡R床醫(yī)務人員，凡發(fā)現(xiàn)各類傳染病人應立即填寫傳染病報告卡，按法定傳染病報告實現(xiàn)報醫(yī)院醫(yī)教科。凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、傳染性非典型肺炎及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應立即報告醫(yī)院醫(yī)教科，并在2小時內(nèi)填寫傳染病報告卡。

　?。ㄈ┨顚憘魅静蟾婵☉舟E端正、清晰、各項目均應填寫完整、不得遺漏，確診日期與天卡日期不超過法定報告時限。實習醫(yī)生填寫傳染病報告卡后，必須由帶教醫(yī)師簽名。

　?。ㄋ模φ`診、疑似病例經(jīng)確診后應及時更正或補報。醫(yī)教科逐日核對門診工作日志，定期檢查全院各類傳染報告卡情況。

　?。ㄎ澹└黝悎蟾婵ㄌ顚懪c獎金掛鉤，在抽查中發(fā)現(xiàn)漏報等違規(guī)現(xiàn)象，按醫(yī)院有關規(guī)定予以扣罰。造成嚴重后果者，追究科室和當事人法律責任。

　　（六）有計劃的開展防治傳染病知識的講座并測試，對新上崗位人員進行《傳染病防治法》及相關法規(guī)的培訓。

　　（七）醫(yī)教科同時負責檢查、督促、統(tǒng)計、上報工作，實施相應管理制度，做好及時網(wǎng)絡直報工作。傳染病報告及時率和上報率要求達到99%以上。

 

法定傳染病報告制度

 

　　按《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定：

　?。ㄒ唬┓ǘ▊魅静》譃榧最悺⒁翌惡捅?。

　　(1)甲類傳染病:鼠疫、霍亂；

　　(2)乙類傳染病:傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

　　(3)丙類傳染病:流行性感冒(含甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、手足口病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

　　(4)國務院衛(wèi)生行政部門決定列入乙類、丙類傳染病管理的上述規(guī)定以外的其他傳染病(其他傳染病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、水痘、森林腦炎、結核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、不明原因肺炎、不明原因、其它)。

　　(5)省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病。

　　(6)執(zhí)行職務的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及原因不明的傳染病后、應及時向當?shù)丶膊☆A防控制機構報告。

 

　　報告內(nèi)容：

　　報告內(nèi)容包括常規(guī)疫情報告(法定傳染病報告)，特殊疫情報告(暴發(fā)疫情、重大疫情、災區(qū)疫情、新發(fā)現(xiàn)的傳染病、突發(fā)原因不明的傳染病)，傳染病菌中、毒種丟失的報告。

　　(1)甲、乙、丙類傳染病，按照《中華人民共和國報傳染病告卡》的要求填報。報告卡統(tǒng)一用A4紙印制，使用鋼筆或圓珠筆填寫，項目完整、準確、字跡清楚，填報人簽名。傳染病報告病例分為實驗室確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對鼠疫、霍亂、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病，按照規(guī)定報告病原攜帶者。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、肺結核分型報告。炭疽分為肺炭疽、皮膚炭疽和未分型三類;病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五類;梅毒分為一期、二期、三期、胎傳、隱性五類;瘧疾分為間日瘧、惡性瘧和未分型三類;肺結核分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢四類。未進行發(fā)病報告的死亡病例，在填寫報告卡時，應同時填寫發(fā)病日期(如發(fā)病日期不明，可填接診日期)和死亡日期。

　　(2)傳染病專項監(jiān)測、專項調(diào)查信息的報告

　　對于開展專項報告的傳染病(性病、結核、艾滋病及HIV感染者)，除專病報告機構外，其余各級各類醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)診斷病例同時進行網(wǎng)絡直報。

　　(3)醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)原因不明傳染病或可疑的新發(fā)傳染病后，應及時向當?shù)丶膊☆A防控制機構報告。疾病預防控制機構立即電話報告上級疾病預防控制機構與同級衛(wèi)生行政部門，同時做好認真記錄與調(diào)查核實。

　　(4)各級疾病預防控制機構或者醫(yī)療機構接到任何單位和個人報告的傳染病病人或者疑似傳染病病人后，要認真做好疫情記錄，登記報告人、報告電話、報告事件、疫情發(fā)生時間、地點、發(fā)病人數(shù)、發(fā)病原因等。并立即電話報告上級疾病預防控制機構與同級衛(wèi)生行政部門，同時進行調(diào)查核實。

　　(5)傳染病菌中、毒種丟失的報告

　　傳染病菌中、毒種丟失屬于《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》規(guī)定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容之一，各級疾病預防控制機構接到疫情后要在1小時內(nèi)報告上級疾病預防控制機構與同級衛(wèi)生行政部門。

 

　　報告時限：

　　責任報告單位和責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡報告。

　　對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。

 

第七章、病案統(tǒng)計

病案管理員崗位職責

 

　　（一）、在醫(yī)教科領導下進行工作。

　　（二）、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

　?。ㄈ⒇撠煵“傅幕厥?、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

　?。ㄋ模?、負責病案資料的索引、登記、編目工作。

　?。ㄎ澹⒉檎以俅稳朐汉蛷驮\病員的病案號，保證病案的供應，認真辦理借閱病案手續(xù)。

　?。?、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結等使用的病案。

　?。ㄆ撸?、做好病案的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀和火災。

　?。ò耍?、做好病人隱私等安全、保密工作，保障庫房安全。

　　（九）、嚴禁偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

 

病案回收人員職責

 

　?。ㄒ唬⒚刻斓阶o士站回收科室住院報表，出院病案3日回收率大95%。7日回收病案室達100%。死亡病案7日歸檔。100%控制出院病案去向。

　?。ǘ?、回收時要檢查病案是否完整，當天回收的病案及時登記，簽字核實，再交其他工作人員使用。

　?。ㄈ?、負責幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單。

　?。ㄋ模?、每月統(tǒng)計一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交天數(shù)，上報領導。

　?。ㄎ澹?、借閱病歷嚴格登記，借出病案三天內(nèi)及時歸還。

 

病案整理裝訂人員職責

 

　　1、負責對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按順序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

　　2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

　　3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。

　　4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護士及時補救。

　　5、病案帶封面書寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。

病案編碼員人員的職責

 

　　1、負責全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。

　　2、編碼人員要求工作具有耐心、細致、嚴謹和科學的態(tài)度，填寫ICD-10和ICD-9CM-3編碼分類各項目時，字跡要清楚、整齊和準確。

　　3、編寫每一個疾病和手術編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫(yī)生進行修改和補充。

　　4、要努力學習國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務水平及編碼準確率。

　　5、遇到疑難問題要認真翻閱病歷，進行磋商討論，以防主觀地錯誤。

 

病案統(tǒng)計人員職責

 

　　1、每天按時回收門診及住院各科室工作表，逐一核實，確保準確無誤。

　　2、及時整理各項統(tǒng)計報表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報、月報、季度報、半年報、年報等上傳給各級相關部門。

　　3、負責醫(yī)院統(tǒng)計資料的整理，加工和分析研究。

　　4、根據(jù)需要，設計完整醫(yī)院業(yè)務量，績效考核的統(tǒng)計方法和內(nèi)容。

　　5、在科主任的領導下，負責擬定有關統(tǒng)計調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查和分析報告，用于指導醫(yī)院的各項工作。

　　6、運用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法和計算機技術，幫助醫(yī)務工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作水平。

　　7、完成臨時指令任務，接待有關人員的資料檢索和查詢。

 

病案借閱、復印人員職責

 

　　1、及時向各類人員提供教學、科研、臨床經(jīng)驗的總結以及醫(yī)院管理所需的病案。

　　2、借閱病歷嚴格登記，借出病案要按時歸還，違者按醫(yī)院相關管理條例處罰。

　　3、病案復印人員要認真核對被復印人員的身份，復印其有效證件，并存底。

　　4、復印內(nèi)容要按病案室復印制度執(zhí)行。

　　5、區(qū)分被復印人的要求和內(nèi)容，將已復印的內(nèi)容和原病歷認真核對，被復印人要在登記的本子上簽字，工作人員要在病歷上蓋章。

 

病案歸檔上架人員職責

 

　　1、歸檔上架的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。

　　2、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號碼的準確，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。

　　3、上架時要認真細致，思想集中，看準號碼，堅持核對制。病歷上架時要認真核對上架前后并的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印記教淡，發(fā)生辨認錯誤，視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差，病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

　　4、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。

　　5、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度。每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病歷的借閱與復制

 

　　為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。  查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

　　醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：

　?。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣?；

　　（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

　?。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说?，應當提供其有效身份證明;

　　（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

　　（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　?。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告、病程記錄等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

　　公安、司法、人力資源 社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　?。ㄒ唬┰撔姓C關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

　　醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。

醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費0.5元每張。  

病案管理工作制度

 

　　一、病案管理人員應具有高度的事業(yè)心和責任感，嚴格遵守病案管理工作程序，對工作做到盡職盡責，一絲不茍。在醫(yī)教科長的領導下，負責全院病案的收集。

　　二、按期收回病歷，病人出院（死亡）后10天內(nèi)移交病案室，每月10日前將上月病歷交齊，做到對每份病歷進行登記，及時核對有無漏收或丟失?！　≡谡硌b訂病歷時應對每份病歷初審，發(fā)現(xiàn)不完整和有嚴重質(zhì)量問題及時反饋到病區(qū)有關人員。

　　三、對每月未按時完成病歷的科室，登記后報有關部門酌情處理。

　　四、熱情接待來訪來借人員，嚴格執(zhí)行病歷借閱制度，及時提供完整病歷，為臨床、教學、科研服務。

　　五、及時催討出借遲還病歷，一般每月催討一次，認真辦理出借病歷歸檔手續(xù)。

　　六、認真做好病歷的編碼工作，統(tǒng)一采用《國際疾病分類ICD-10》手術操作編碼進行編碼。

　　七、病歷應及時上架入檔，保管質(zhì)量應符合標準，無丟失或缺頁病歷。

　　八、搞好庫房清潔衛(wèi)生，注意通風，以防霉爛、蟲蛀、加強防火，庫房內(nèi)嚴禁吸煙。

 

統(tǒng)計工作制度

 

　　一、嚴格執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》，執(zhí)行上級部門頒布的衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度。

　　二、在主管院長和醫(yī)教科領導下，信息統(tǒng)計部門負責全院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計，并逐步實現(xiàn)綜合統(tǒng)計的職能。

　　三、統(tǒng)計室負責有關原始記錄表格、院內(nèi)報表的設計、制度、修改和解釋。

　　四、各科室應指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計工作，按時準確填寫日報、月報及有關資料。各科室報出的數(shù)字須經(jīng)科室負責人審查簽名。統(tǒng)計部門應對各科室的登記、統(tǒng)計工作實行質(zhì)量檢查和業(yè)務指導。

　　五、統(tǒng)計部門對收集來的原始資料、填報應嚴格檢查審核，科學整理，正確計算，保證數(shù)字準確、可靠、及時。

　　六、建立醫(yī)院統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，對統(tǒng)計資料的整理、計算、存貯、傳送、檢索逐步實現(xiàn)自動化處理。

　　七、認真執(zhí)行統(tǒng)計報表制度，嚴格按統(tǒng)計報表制度規(guī)定的指標涵義、統(tǒng)計口徑和計算方法，及時準確地向上級衛(wèi)生執(zhí)政機關報送各種法定統(tǒng)計報表，向上級報送的統(tǒng)計報表必須經(jīng)制表人自審簽名后再送分管院長審查簽發(fā)：統(tǒng)計部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設計院內(nèi)報表，定期向院領導提供詳細統(tǒng)計資料，并向各科室反饋信息。

　　八、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計分析報告和不定期的專題統(tǒng)計分析報告，供醫(yī)院領導和管理人員參考。統(tǒng)計人員進行統(tǒng)計調(diào)查時，有關科室應盡力配合，不得弄虛作假。

　　九、建立健全統(tǒng)計臺賬。保證統(tǒng)計資料的連續(xù)性，完整性和準確性，為醫(yī)院積累歷史資料，統(tǒng)計資料應妥善保存。

　　十、做好統(tǒng)計咨詢服務，及時為院領導及各科室提供統(tǒng)計信息查詢服務。